华伟：阜外医院仅用14秒透视为孕妇装起搏器

近日，阜外医院丁立刚和华伟等报告了一例为32 岁孕妇安装起搏器的病例。

患者3 年前出现心悸、头晕，伴黑矇，1~2 s 后自行缓解。2 年前弯腰时晕厥一次，持续2 s左右，未诊治。

5 月前怀孕体检，动态心电图（Holter）示窦性停搏，最长RR 间期6.25s，交界性逸搏，频发房性早搏，短阵房性心动过速。2 月前症状开始加重，发作较前频繁，心悸、头晕症状较前明显。此次为行起搏器植入术入院。

入院心电图示交界区逸搏心律。Holter 检查示阵发性房扑、交界区逸搏心律。心脏超声未见异常。

诊断：心律失常、窦性心动过缓、窦性停搏、阵发性心房扑动、交界区逸搏心律。符合起搏器植入I 类适应证。

因患者妊娠5 月，为减少X 线辐射对胎儿损伤，采用NavX 三维电解剖标测系统指导下植入起搏器。

局麻下穿刺右股静脉，置入6F 带锁鞘，经右侧股静脉送入十极可调弯冠状窦电极，分别构建下腔静脉、上腔静脉、右心房（包括右心耳）、三尖瓣环和右心室（流入道、心尖部和流出道）三维解剖模型。局麻下切开右侧头静脉，送入心室电极导线。应用两根鳄鱼夹连线连接心室导线近端和远端电极，并与三维电解剖标测系统（EnSiteNavX, St. Jude Medical, USA）多导电生理仪接线盒相连以在三维模型中显示导线位置和走行。顺利将心室电极导线植入右心室心尖部，测试起搏、感知良好（图1）。

本例患者术中右锁骨下静脉穿刺失败，切头静脉后泥鳅导丝及撕开鞘送入困难，且术中患者出现呕吐及腹痛症状，为安全考虑，只植入右心室电极，未植入心房电极。

通过起搏心电图再次验证导线植入部位。由于三维标测系统只能显示电极导线头端位置，不能观察导线张力，所以在测试参数良好后，给予短时间透视最后观察导线位置和张力。透视时采用缩小照射野、降低透视帧数和电流的方法进一步减少射线辐射。透视时孕妇腰部及腹部应用铅围裙防护。整个术程透视14s，射线剂量为1μg.cm²。

【讨论】

X 线透视是指导起搏器电极导线植入的标准方法。不过，X 线对患者和术者的辐射损伤明显，特别是对于儿童、生育期妇女和孕妇危害更大。

非射线替代方法比如心脏超声可以指导起搏器植入术，但经食道超声耗时较长，耐受性差，而且由于孕妇胃排空延迟，误吸风险较高。经胸超声结合体表心电图可以指导起搏器植入，但由于声窗限制，往往很难清晰显示心房电极导线的位置。

NavX 三维电解剖标测系统可以构建心腔三维电解剖模型并显示心腔内电极导管位置，目前已广泛应用于复杂心律失常的射频消融治疗，极大减少了射线辐射量，提高了手术成功率。同理也可以在重建的心腔三维模型内显示心房/ 心室电极导线头端电极及运行轨迹，指导起搏器植入术。

应用NavX 系统植入心房和（或）心室电极导线过程中，需要注意：

（1）减少射线，但不是绝对无射线，必要时还要透视观察。穿刺左/ 右锁骨下静脉后，将导丝送入下腔静脉以确认是否为静脉系统，因NavX 系统仅显示导丝头端一点，需确认此标记进入下腔静脉，或进入右心室并刺激出右心室起源室性早搏才能送入撕开鞘，以免误入锁骨下动脉或者向上进入颈内或颈外静脉。必要时要透视明确导丝走行。

（2）右心房和右心室电极导线到位后，需短时间透视确认电极导线位置及张力合适，才能固定导线，并连接到脉冲发生器。

（3）对于孕妇，为减少射线辐射，术前应用铅围裙环绕覆盖背部和腹部。

术后可根据患者症状、体格检查、心脏超声、起搏器程控等方法除外起搏器植入术并发症（气胸、血气胸、心肌穿孔、电极移位等），确定起搏器工作状态是否正常。

（4）左锁骨下静脉途径植入心房电极导线较右锁骨下静脉途径更为容易，应用三维系统时尽量采用左锁骨下静脉途径植入起搏器。

来源： 丁立刚, 华伟, 刘志敏, 等. 三维电解剖标测系统指导孕妇起搏器植入一例. 中国循环杂志, 2015, 30: 1224.

转载：请标明“中国循环杂志”

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