【“千县万医”走进宜昌】介入治疗急性心衰发作合并肾功能不全患者的“讲究”

2016-05-28 08:38:05来源：中国循环杂志阅读：20次

“千县万医”专栏

宜昌站

病例报告者：湖北省宜昌市中心人民医院杨简

病例简介

患者男性，68岁。主诉“反复咳嗽、发作性胸痛3年，再发加重1周”入院。

现病史：患者2013年3月因胸痛，来我院心内科住院治疗，诊断为冠心病、陈旧性前壁心肌梗死、心功能Ⅱ级，高血压病3级、极高危组，陈旧性肺结核，慢性肾功能不全、肾性贫血。一直坚持服用阿司匹林等药物。近1周，患者出现干咳、胸痛程度加重，持续时间延长，伴胸闷，偶放射至背部，含服“硝酸甘油”后缓解不明显，夜间可平卧入睡，无明显呼吸困难。入医院呼吸科治疗。

既往史：有高血压病史，最高达160/110 mmHg；有慢性肾功能不全、肺结核病史（专科医院给予标准抗结核治疗好转）。吸烟3支/日，20年，已戒3年。

入院心电图示窦性心律，电轴左偏，陈旧性前壁心肌梗死。心肌标志物：肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（TnI）、肌红蛋白（MYO）未见明显异常。

血生化、肝肾功能：总胆红素26.37 μmol/L，直接胆红素11.63 μmol/L，总蛋白53.40 g/L，白蛋白32.46 g/L，尿酸644 μmol/L，总胆固醇（TC）2.5 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.24 mmol/L，尿素氮（BUN）9.90 mmol/L，肌酐（Cr）178 μmol/L。

氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）158.73 pg/ml，C-反应蛋白89.65 mg/L，凝血功能未见明显异常，尿常规示尿蛋白(+)。

诊断

慢性阻塞性肺疾病急性加重；冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性前壁心肌梗死、左心扩大、心功能Ⅱ级；高血压3级、极高危组；陈旧性肺结核；慢性肾功能不全、肾性贫血；高尿酸血症。

诊疗经过

患者入院后2日晨无明显诱因突感胸闷、心悸，端坐呼吸，大汗淋漓，血氧饱和度94%（吸氧状态），查体双肺闻及干湿啰音。

急查NT-proBNP 22251 pg/mL，复查CK-MB 111 IU/L，、TnI 12.598 ng/ml、MYO 1000.00 ng/ml；复查床边心电图示下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，T波倒置。床旁胸片示肺淤血表现。床旁心脏超声示符合冠心病、心肌梗死改变，左心扩大，二尖瓣中度关闭不全。遂转心内科继续治疗。

予抗血小板聚集、抗凝、强化降脂、改善冠脉血供、抗心衰治疗等，患者仍有心绞痛发作，心衰控制不理想，血肌酐维持高水平。50天后复查心脏彩超示符合心肌梗死，二尖瓣相对轻度关闭不全，心包少量积液，左心功能降低（射血分数35%），右室舒张功能降低。决定行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗。

造影见左前降支（LAD）近中段次全闭塞、远段仍有显影，回旋支（LCX）近中段轻中度狭窄，右冠（RCA）近中段、远段各有一中重度的狭窄。遂于LAD由远及近置入2.5×36 mm、2.75×36 mm、3.0×14 mm 药物洗脱支架3枚，RCA由远及近置入2.5×24 mm、2.75×36 mm、3.0×24 mm 药物洗脱支架3枚。