JACC：防治血小板减少症的十大要点

肝素是目前临床上应用最为广泛的抗凝药物，除了出血，临床医生最担心的就是部分患者会出现肝素诱导的血小板减少症（HIT）了。近期JACC上一篇综述就对HIT进行详尽阐述，美国Geoffrey D. Barnes教授就此进行了总结。

1.HIT是一种由普通肝素以及低分子肝素引起的免疫介导的药物不良反应，危险且具有潜在致命性。HIT与更为严重的血栓形成有关。

2.使用肝素的患者中 HIT发生率为0.1%~5.0%，其中有35%~50%会有血栓形成。其中，肝素治疗时间＞5天，使用普通肝素（普通肝素＞低分子肝素＞磺达肝素）、手术和外伤患者以及女性为高危因素。

3.HIT的主要表现为血小板减少，通常下降≥50%（绝大多数患者血小板低于150 x 10⁹/L）。这种减少可发生于肝素即刻暴露，也可延迟到3周后发生。

4. 如果不及时治疗HIT，会有50%~89%的患者进展为血栓形成。而且这种血栓遍布于动脉和静脉床，包括注射部位组织坏死或者发生弥漫性血管内凝血。

5. HIT诊断要兼顾实验室诊断和临床表现，4T评分有助于评估血小板减少严重程度、肝素给药后血小板下降时间、血栓或其他HIT后遗症的出现，以及其他导致血小板减少因素的可能性。这一评分系统具有较高阴性预测值，有助于排除HIT。

6. HIT实验室评估包括免疫学检查和血小板功能检查，其中酶联免疫吸附试验（ELISA）敏感性高，可用来排除HIT。血清素释放测定（SRA）这种测定血小板活化的功能测定法，灵敏度和特性性均较高，被认为是诊断金标准。不过鉴于时间密集性和医疗花费，ELISA通常为首要推荐。

7.任何中高度怀疑HIT时，必须停用肝素制剂，如果同时在用华法林则予以维生素K以储备蛋白C和蛋白S，预防静脉性肢体坏疽。不建议常规血小板输注，但在出血或在接受侵入性操作时可考虑。此外，应该启动阿加曲班或比伐芦定等替代抗凝。

8. 所有HIT患者需要至少4周抗凝，如果血栓形成可增加至至少3个月抗凝。当转为口服抗凝时，华法林和非肝素类药物至少交叠5天，同时要注意阿加曲班会升高INR。大多数患者在今后要免于再用肝素。

9.对于有HIT病史的患者，如果需要体外循环，如果之前HIT发生于100天之前，可以进行抗体检测。如果抗体阴性，那么可应用肝素但要非常密切监测。此外，肝素应用因仅限于手术操作期间，其余围手术期应该使用其他药物。

10. 对于有HIT病史的患者，如果需要接受心导管操作时，应用比伐芦定或阿加曲班较为安全有效。

来源：Geoffrey D. Barnes. Heparin-Induced Thrombocytopenia Review. ACC.  May 23, 2016

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