【“心泰家宁”病例专栏】高龄左主干病变患者使用比伐芦定一例

点评专家：

曾勇教授，北京协和医院心内科主任医师，中国协和医科大学硕士研究生导师。

专业特长：心血管疑难疾病诊断与冠心病介入治疗。

1996年于华西医科大学获硕士学位，2001年于中国协和医科大学获博士学位，2005-2006年分别在澳大利亚墨尔本及美国克里夫兰心脏中心参观进修学习。

至今已在《中华心血管病杂志》和《中华内科杂志》等核心期刊以及国际期刊发表文章50余篇，其中第一作者（包括通讯作者）23篇。参与编写书籍6部，其中主编60万字《系统性疾病与心脏》一书并参加国家自然科学基金、卫生部基金，以及十一五国家课题等多项相关课题的研究工作，其中参加的“冠状动脉内超声成像的临床应用研究”课题获2000年北京科技进步二等奖。

【专家评病例】

对于高危冠脉血栓患者，如何平衡好抗栓与出血，是临床工作中常常会遇到的问题，这则病例很好地体现了这一点。

 

本例患者是一位77岁的老年女性，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），GRACE评分187分，为高危急性冠脉综合征（ACS）患者，具有较高院内死亡风险。同时CRUSADE评分52，发生大出血概率19.5%。由于家属拒绝搭桥手术，最终只能选择了高风险的介入治疗手术。

 

总体而言，高龄、女性、体重低、左心室射血分数下降以及肾功能不全均是出血的高危因素。而患者又为左主干病变，介入治疗需要较强抗凝抗血小板支持。

 

鉴于出血风险较高，术者选择了比伐芦定，同时术后持续输注，有效预防了急性支架内血栓的风险,临床效果佳。如果能在血管内超声的指导下完成介入手术，可能会获得更佳管腔面积与获益。

 

比伐芦定为新型直接凝血酶抑制剂，与普通肝素不同，其不与血浆蛋白结合，抗凝效果个体差异较小。同时比伐芦定在体内的清除依赖于肾功能，与剂量和性别无关。只有中重度肾功能不全患者需要适当减量并监测ACT。

 

ACUITY研究观察了比伐芦定与肝素/低分子肝素在NSTE-ACS的应用。两组30天复合缺血终点无差异（7.3%  vs 7.7%，P＝0.39）；但严重出血率比伐芦定组明显减少（3.0% vs 5.7%，P＝0.001）。1年临床随诊MACE事件两组之间无差异，但是比伐芦定严重出血危险性下降47％（P＝0.001）。

 

鉴于ACUITY研究等相关循证医学证据，以及比伐芦定起效快、抗凝效果稳定、无需体重校正、无需重复监测凝血功能等特点，2014年欧洲心脏病学会（ESC）相关指南针对NSTE-ACS患者，将比伐芦定列为ⅠA类推荐；2015年ESC指南又对NSTE-ACS患者介入治疗建议将普通肝素替换为比伐芦定，并建议术后持续静脉输注3~4小时以减少急性支架内血栓的风险。

 

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