【“千县万医”走进库尔勒】急诊PCI术中反复出现室性心动过速1例

2016-07-13 10:34:50来源：中国循环杂志阅读：16次

“千县万医”专栏

库尔勒

病例报告者：新疆库尔勒市第一人民医院朱松峰

病例简介

患者男性，54岁，维吾尔族。主诉“持续胸痛2小时”入院。

现病史：患者自诉2个小时前无明显诱因出现胸痛，部位位于胸骨后，呈压榨样疼痛，伴大汗淋漓，无放射痛，无恶心和呕吐，无黑朦及晕厥，无视物模糊，无四肢发凉，无阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，无咳嗽、咳痰，休息后症状无缓解，为求进一步诊治急来我院就诊，急诊科心电图示：窦性心律、急性下壁心肌梗死，以“冠心病、急性心肌梗死”收住我科。

既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等病史。其他危险因素包括：吸烟（吸烟史40年，平均10支/日，未戒烟）和心血管病家族史（父、母亲均有冠心病病史）。

入院查体：体温36.2℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压137/97 mmHg。神清，精神差，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性啰音。心率70次/分，律齐，心音无异常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。

实验室检查结果：入院急查血常规、肾功能、电解质、心肌标志物（肌钙蛋白I）、凝血常规等未见明显异常；心电图检查显示窦性心律（心率67次/分），Ⅰ度房室传导阻滞，偶发室性期前收缩，可疑前壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段可见“墓碑样”抬高（ST段与R波等电位或高于R波，与其后的T波升支相融合）。

诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、急性下壁ST段抬高型心肌梗死、心功能Killip Ⅰ级；心律失常、Ⅰ度房室传导阻滞

诊疗经过

入院后药物治疗策略：阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷600 mg口服，阿托伐他汀钙80 mg口服，兰索拉唑30 mg口服，替罗非班静脉持续泵入等。

反复追问病史，考虑患者无急诊经皮冠状动脉介入（PCI）禁忌证，向患者家属交代急诊PCI的必要性、获益和风险，患者及家属表示同意，遂进一步完善术前准备。

考虑患者为急性下壁心肌梗死，在冠状动脉造影前行临时心脏起搏器植入术。冠状动脉造影检查所见：冠状动脉左主干未见明显异常，左前降支、左回旋支未见明显异常；右冠状动脉远段完全闭塞，TIMI血流0级。

选用Runthrough导丝通过右冠状动脉远段病变，选用Medtronic Sprinter 2.5 mm×20 mm SPL球囊送至病变处，以12个大气压×5秒进行预扩张，然后于病变部位置入3.5 mm×18 mm支架一枚；以16个大气压×5秒扩张释放支架，局部造影可见右冠状动脉无明显残余狭窄。

PCI术中病情变化：置入支架后患者出现持续性室性心动过速。

查体：血压68/42 mmHg左右，心率：162~180次/分，给予胺碘酮150 mg分次静脉注射后，患者可转复为窦性心律，其后再次反复出现“室性心动过速”，先后分4次给予缓慢静脉注射胺碘酮，并在静脉麻醉下给予电复律1次成功，转复为窦性心律，血压回升至101/60 mmHg，心率70次/分，待血压、心率平稳10分钟后予以撤除导引导丝、球囊、指引导管等，拔出动脉鞘，给予穿刺部位加压包扎后返回病区。

术后药物治疗方案：阿司匹林100 mg每日1次（qd），氯吡格雷75 mg qd，阿托伐他汀钙片40 mg每晚1次（qn），卡托普利6.25 mg每日2次（bid），比索洛尔2.5 mg qd，替罗非班注射液静脉持续泵入，低分子肝素钠注射液皮下注射等。

术后患者自诉无胸痛、胸闷，无心慌、气短等症状，查体：血压120/70 mmHg，双肺无明显干湿性啰音，心率：68次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、凝血常规等均无明显异常；复查心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型或rS型，ST段较前明显回落，T波倒置。

出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁ST段抬高型心肌梗死、冠状动脉支架置入术后、心功能Killip Ⅰ级。

出院用药方案：阿司匹林100 mg qd，氯吡格雷片75 mg qd，阿托伐他汀钙20 mg qn，卡托普利6.25 mg bid，比索洛尔2.5 mg qd。

随访情况：患者出院后坚持服用上述药物，自诉无心慌、胸闷、胸痛、气短等症状；复查血常规、肾功、肝功等未见异常。