党爱民：老年难治性高血压需抽丝破茧细致分析

难治性高血压显著增加心脑血病风险。临床上常会遇到一部分老年高血压患者，血压控制并不理想，在改善生活方式基础上，即使应用了最佳剂量且合理联合了3种或3种以上降压药物后，血压还是居高不下，或者服用4种或4种以上降压药物，血压控制才见效，难道这些患者都为难治性高血压？

中国医学科学院阜外医院党爱民教授指出，事实上难治性高血压仅约占未适当控制高血压的10%，遇到血压控制欠佳的患者还需要多方面分析。

党爱民教授

她介绍说，血压控制不良有很多原因，比如血压测量不当，患者依从性差，降压药物治疗方案欠妥，治疗还不够积极，患者伴有抑郁或焦虑，抑或有代谢综合征或体型肥胖，再者或合并有睡眠呼吸暂停综合征、肾性病变、内分泌疾病等引起的继发性高血压，如果这些因素均考虑排除或加以纠正，患者血压还是难以控制，才能说遇到了真正的难治性高血压。

党爱民尤其提醒，对于老年患者依从性问题更需重视，因为这部分患者由于记忆力减退、费用问题、担心不良反应、肝肾功能减退、多重用药等多种因素，经常会影响其长期有效用药。有研究提示，中国高血压患者中有六成为盐敏感性高血压，老年人味觉减退，实际摄入“盐分”往往较多，须注意适当控盐。

就此，党爱民指出，难治性高血压的治疗要在有效改善生活方式，比如低盐、减肥、戒烟酒等基础上，根据患者肾素水平选择和优化药物治疗。

NICE/BHS指南推荐，难治性高血压患者可在ACEI/ARB+钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂的基础上，根据不同肾素水平，加用其他类型利尿剂、α受体阻滞剂或β受体阻滞剂。

近期，PATHWAY2研究结果显示，在基础降压治疗（RASI＋CCB+D）基础上，仍不能达标的难治性高血压患者，螺内酯（25~50 mg/d）相较于其他降压药物，在治疗难治性高血压上极具优势，控制率几乎达到60%。不过，党爱民提示老年人应用螺内酯时须谨慎，注意监测血钾，此外对于已经有高钾血症者或血钾＞5 mmol/L，肌酐＞200 μmol/L的患者禁用。

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