叶平：缺乏高龄老年人他汀获益证据

在国家心血管病中心老年心血管病高级研修班，暨2016阜外医院老年心血管病论坛与北京老年高血压论坛上，解放军总医院叶平教授就高龄老年患者的血脂管理进行了解疑答惑。

她指出，高龄老年人群心血管病随年龄增长而风险增高，降脂治疗应强调以患者为中心，其治疗目标就是减少主要心脏不良事件，以及相关死亡。因此，得到最少不良反应的“净获益”对高龄患者尤为重要。

叶平教授

目前就他汀作为心血管二级预防药物，较为明确，多项研究表明，75岁以上老人给予他汀治疗均可获益。但目前缺乏高龄老年ASCVD以及预防任何获益的证据。就调脂药物的安全性，JUPITER研究亚组分析显示，他汀治疗不增加老年人不良事件发生率。

在使用他汀时，叶平指出要注意几点：

①高龄老年人的生理变化导致肝肾功能减退，要采用个体化策略注重选择不同代谢途径的他汀。对于伴有慢性肾病者，大部分他汀需根据肾功能调整剂量；

②高龄老年ASCVD患者使用他汀应从小或中等剂量开始，之后再根据疗效调整剂量；

③老年患者常合并多种用药，要注意药物间相互作用，如对于同时使用通过CYP450 3A4代谢的药物，就应避免使用大剂量通过此途径代谢的辛伐他汀、洛伐他汀以及阿托伐他汀。

④对于伴有多种心血管病危险的高龄老年人，可考虑使用小剂量他汀进行一级预防，但缺乏证据。

⑤ 高龄糖尿病患者正在使用他汀并且安全可考虑继续使用；

⑥注意监测药物治疗反应和不良反应。肌肉不良反应是高龄患者停用他汀的主要原因，而高龄老年人群由于肌肉容积减少，肌肉代谢较一般老年人群有所变化，加之骨关节病等，更易于出现肌肉不适症状。

⑦ 在LDL-C不达标者可考虑中小剂量他汀联合依折麦布。对于高龄老年患者显著升高的LDL-C水平，需要除外甲状腺机能减退，严重肾病和阻塞性肝脏疾病等。

对于高龄老人所担心的他汀对认知功能的影响，不同研究结果并不一致。2014年NLA工作者指出，个案报道他汀与失眠、注意力不集中等有关，但并未确认其因果关系他汀治疗的获益要远大于可能的认知减退，如果患者出现认知功能减退需要排查其他原因。

此外，叶平指出，高龄老年患者应注意调整饮食结构，注意营养配比，不宜过于严格地控制饮食，饮食的改善主要目的是保持良好营养状态和体力。

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