心衰治疗的未来：开阔视野，换个思路

心力衰竭是各种心脏病共同的最后通路，是临床的一个棘手问题。未来，心衰的治疗措施可能会在哪些方面有突破？来自美国塔夫茨医学中心的James E.Udelson 教授带我们换个思路，展开更广阔的心衰治疗视野。

EF 降低心衰：需要换个思路和方向

目前心力衰竭的治疗中，肾素血管紧张素系统抑制剂ACE-I/ARB 是主要手段之一。ATMOSPHERE 研究探索，在ACE-I 基础上加用直接肾素抑制剂对心衰的作用，结果显示加用直接肾素抑制剂没有更多获益。提示目前的RAS 抑制治疗已经到达极限，更多的抑制并不能转化为临床获益。

而换个方向的PARADIGM-HF显示，双效血管紧张素受体- 脑啡肽酶抑制剂entresto 能够带来更多获益。该研究中，entresto 能够降低死亡率，这可谓是心衰治疗史中的里程碑事件。而且PARADIGM-HF 研究的样本量是经典心衰药物，如β 受体阻滞剂的2 倍，其研究结果是非常可信的。目前，该药已经在美国应用，临床上正在用它替换ACE-I。

James E.Udelson 教授相信，这将为美国的心衰患者带来更多获益，也期待其在中国尽早上市。脱离开内分泌调节，我们来换个思路。还有哪些是可以突破的治疗心衰的方向。

迷走神经刺激治疗心衰的INOVATE-HF 研究对707 例患者随访了16 个月，结果显示未能减少死亡或心衰事件。PARACHUTE 研究使用Parachute 装置将梗死区域隔离，从而达到避免心脏重构的目的，中国地区的结果显示，手术成功率高、安全性好，并能够从功能和结构上显著改善心衰。

未来，哪种治疗方法会脱颖而出，拭目以待吧。

EF 保留心衰：可能需要各个击破

EF 保留心衰的治疗一直原地踏步，几无进展。目前对此类心衰的治疗都是非特异性的，包括降压、使用传统的心衰药物，如地高辛、ACE-I、ARB、β 受体阻滞剂。而已有的药物研究无一例外都是阴性结果，这些传统心衰药物对EF 保留心衰获益不大。

实际上，EF 保留心衰是一种异质性疾病，可由多种病因所致，包括高血压性心脏病、肥胖/ 代谢/ 炎症、浸润性心肌病、肥厚性心肌病、异常的松弛性/ 顺应性等。因此，James E. Udelson 教授认为，针对此类型心衰，需要根据不同病因将患者细分进行探索。

此外，James E. Udelson 教授认为，对此类患者的治疗重点应该转移到提高功能耐量、改善生活质量上。

目前，以此为目的的干预措施，包括西地那非、伊伐布雷定、醛固酮拮抗剂等药物的相关研究都未获得阳性结果，唯一一个能改善患者运动耐量和生活质量的干预措施是运动训练。尚

有不少干预措施的研究正在进行中，我们也期待EF 保留心衰的治疗能够尽早突破。

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