阜外医院华伟点评心衰器械治疗四大趋势：优化药物联合个体化的器械植入是未来方向

心力衰竭，已成为全球心血管病治疗的一大挑战。尽管近20年来，药物治疗取得长足进展，但尚有不足，而器械治疗作为心衰的辅助治疗，渐露头角。中国医学科学院阜外医院华伟和樊晓寒在本刊就此进行了阐述，两位学者指出，优化药物联合个体化的器械植入将成为未来心力衰竭治疗方向。

心脏再同步化治疗（CRT）：左心室心内膜起搏及无导线起搏技术还需摸索

就心脏再同步化治疗（CRT）而言，已趋成熟，依据大量随机对照研究结果，已被国内外指南所推荐。近年来，CRT技术的新进展主要是左心室四极导线和左心室多位点起搏技术（MPP）。

左心室四级导线的四个电极和右室电极能形成不同起搏向量配置，可有效降低左心室起搏阈值，通过参数调整使膈神经刺激等反应最小化，延长电池寿命，降低左心室导线脱位风险，增加左心室电极稳定性。

MPP 技术结合左心室四极导线提供左心室双位点起搏，研究显示，应用MPP技术的CRT较传统CRT反应率更高，更能显著改善左心室重构。

此外，左心室心内膜起搏及无导线起搏技术在CRT中的应用也是近年来CRT技术的新进展，不过尚需拭目以待其安全性和有效性。

植入式心律转复除颤器（ICD）：全皮下ICD 和可穿戴式ICD亮相

在1984年，ICD就在指南露面了，随着循证医学证据的不断丰富，指南关于ICD的应用范围和指征也在不断更新。目前，全皮下ICD（S-ICD）和可穿戴式ICD是近年来的“新面孔”。

EFFORTLESS S-SICD研究和START 研究已证实S-ICD的安全性和有效性。2014年12月，阜外医院就为一位三尖瓣机械瓣换瓣术后伴室性心动过速的患者植入了S-ICD，这也是全国首例。

作者介绍说，既往有导线相关并发症（如反复断裂或感染）及肾功能衰竭、糖尿病、免疫抑制状态等经静脉入路风险较大的心力衰竭患者可考虑选择S-ICD。但S-ICD无常规起搏功能，不适用于有缓慢性心律失常需起搏治疗或CRT治疗者。

可穿戴式除颤器有不劣于传统ICD的除颤效果，2015年ESC 室性心律失常指南推荐其用于左心室收缩功能差且短期内有心原性猝死的风险，但不适合ICD植入的患者，在慢性心力衰竭患者中，主要用于等待心脏移植的心力衰竭患者。

心肌收缩调节器：窄QRS波心衰患者可考虑

心肌收缩调节器系统是经静脉植入两根右心室电极和一根右心房电极，在感知到心室收缩后在绝对不应期发放高电压的电刺激。

这一器械不仅通过局部电刺激增加心肌细胞钙离子内流提高心肌收缩力，同时通过降低交感神经输出增加迷走神经兴奋性来调整自主神经平衡，其效应相当于联合应用β阻滞剂和迷走神经刺激，但是该效应局限于心脏，无全身副作用。

目前，全球已超过2500例心力衰竭患者植入心肌收缩调节器，2014 年12月我国第一台心肌收缩调节器于阜外医院心律失常中心植入，术后3个月随访左心室射血分数、生活质量评分和6 分钟步行距离均较植入前好转。

作者指出，对于有缓慢性心律失常需起搏治疗或宽QRS波需CRT者不推荐心肌收缩调节器治疗。

迷走神经及脊髓刺激等器械疗法蹒跚学步

心力衰竭的其他器械治疗主要有迷走神经刺激疗法、脊髓刺激疗法等。两者的主要原理为增强副交感神经/迷走神经的调节作用，从而改变心力衰竭患者出现的交感- 副交感神经调节失衡状态。

INOVATE试验、NECTAR试验、ANTHEM试验等已验证心衰患者接受迷走神经刺激疗法， 6 个月内NYHA心功能分级、6 分钟步行试验以及明尼苏达生活评分有所改善，但其安全性及有效性尚待更长时间的随访结果检验。

SCS-HEART研究中，心衰患者经持续全天脊髓刺激随访24个月表明，左心室收缩末期容积、左心室射血分数及NYHA 心功能分级均有所改善。但DEFEAT-HF研究中间断刺激随访6个月未能证明其有效性。

来源：华伟, 樊晓寒. 慢性心力衰竭治疗的新选择——器械治疗. 中国循环杂志, 2016, 31: 529-531.

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