【“千县万医”走进泰安】双抗“症结”：多支、分叉病变支架内再狭窄1例

第1次入院（2014年8月29日）简要病史及诊疗过程：

患者女性，45岁。因“发作性胸痛7天”入院。

患者缘于约7天前无明显诱因突发胸骨后疼痛，发病8小时后外院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死”，予对症治疗好转后出院，为求进一步诊疗门诊以“急性心肌梗死”收入院。既往史无特殊。

查体：体温36.5℃，脉搏66次/分，呼吸18次/分，血压107/51 mmHg。心肺听诊未及明显异常，双下肢无明显水肿。实验室检查：肌钙蛋白I 2.36 ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）26 U/L；氨基末端脑钠肽前体：1860 ng/L；血象无异常。心电图示窦性心律，V1~V4导联呈QS型，T波倒置。

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死。

入科后予阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀、美托洛尔、单硝酸异山梨酯、曲美他嗪、培哚普利治疗。

行冠状动脉造影检查（2014年9月4日）提示前降支近中段90%狭窄，第一对角支开口及近段90%狭窄，回旋支未见明显狭窄；右冠近段50%狭窄，远段90%狭窄（图1）。

图1  冠脉造影检查（2014年9月4日）

应用6F EBU 3.5 指引导管将BMW和Rinato导丝分别置入前降支、对角支病变远端，应用EMPIRA 2.0 mm×20 mm球囊分别扩张对角支和前降支，后分别置入Nano 2.75 mm×18 mm和3.5 mm×29 mm支架；应用6F JR4.0 指引导管将Rinato及BMW导丝分别置入左室后支及后降支病变远端，左室后支病变处置入Nano 4.0 mm×12 mm支架，后降支开口受挤压狭窄加重，应用EMPIRA 2.5 mm×15 mm球囊扩张开口病变处。

术后患者出院。

第2次入院（2015年2月9日）简要病史及诊疗过程：

术后5个月余因“胸骨后疼痛1周”再入院。

院外服药自行改为替格瑞洛90 mg每日1次，后换用氯吡格雷75 mg隔日1次。

入院查肌钙蛋白I 5.33 ng/ml，CK-MB 29U/L；氨基末端脑钠肽前体：2080 ng/L。心电图示V1~V3导联呈QS型，T波低平或倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联ST段压低，T波低平或倒置（图2）。

图2 入院心电图

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁非ST段抬高型心肌梗死、陈旧性前壁心肌梗死、冠状动脉支架置入术后。

复查冠状动脉造影（2015年2月10日）示前降支近端支架完全闭塞，回旋支未见明显狭窄，右冠远端（左室后支开口）95%狭窄，后降支开口99%狭窄（图3）。患者拒绝外科手术，同意再次介入治疗。

图3 复查冠状动脉造影检查结果（2015年2月10日）

应用6F 3.75 EBU指引导管将Pilot 50导丝通过前降支病变远端，分别应用Sprinter 1.25 mm×15 mm、2.5 mm×15 mm和Gusta 3.5 mm×12 mm球囊扩张前降支近端闭塞病变处；应用6F JR 4.0指引导管将Pilot 50及Rinato导丝分别通过右冠远端及后降支病变远端，应用Sptinter 1.25 mm×15 mm、2.5 mm×15 mm和Gusta 3.5 mm×12 mm球囊扩张右冠远端、左室后支和后降支开口。

术后左冠和右冠残余狭窄减轻。术后应规范服用氯吡格雷，目前病情稳定，无胸痛发作。