阜外医院张澍代表亚太心律学会参加制订首个ICD程控及测试优化专家共识

美国心律学会（HRS）；欧洲心律学会（EHRA）；亚太心律学会（APHRS）；拉美心脏起搏与电生理协会（SOLAECE）于去年发布的《2015HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE植入型心律转复除颤器程控及测试优化专家共识》(《共识》) 是国际上首个有关ICD程控及测试优化的指南。

阜外医院张澍教授作为亚太心律学会的代表参与了该指南的制定。 他指出，该共识填补了ICD/CRT-D程控优化的空白，基于各大临床研究结果全面系统地围绕四个主题：ICD的抗心动过缓的起搏模式及频率设置、心动过速检测设置、心动过速治疗参数设置及植入术中除颤测试给出了标准化程控及优化的指导建议。

张澍教授就本《共识》中不同于既往指南及专家共识的更新部分进行了解读。

1 抗心动过缓的起搏模式及频率设置

《共识》针对患者是否合并心动过缓起搏适应证等综合因素，给出单、双腔ICD的选择在此基础上给出了更为详细的解释和建议，并增加了对于心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）参数优化的建议。

对于合并窦房结功能不全或变时性功能不全的患者，首选DDDR模式。对于病态窦房结综合征合并房室阻滞的患者，其下限频率设置应根据患者的基础疾病进行个体化调整；上限跟踪频率应高于最快的自身窦性心率。

对于永久性心房颤动(房颤)合并高度房室阻滞伴变时性功能不全的患者,首选VVIR模式；建议提高下限频率（如70次/min）以补偿房颤所引起的心房充盈障碍并限制上限传感器频率（如110~120次/min）以减少过度起搏所引起的起搏器综合征，尤其对于合并冠心病的患者。

共识推荐在常规程控中应避免过度延长AV间期，通常不应超过250~300 ms。需特殊强调的是，对于合并肥厚型梗阻性心肌病的患者为改变心室激动顺序，通常需将AV间期程控至120~150 ms。对于长PR间期合并左心室功能不良的患者，优先选择CRT-D治疗。

《共识》建议，应通过AV间期优化增加双心室起搏比例，并尽可能提升至98%以上。对于自动优化调整AV/VV间期，《共识》引用了AdaptivCRT研究及CLEAR研究结果，首次给出了Ⅱb类推荐。

2 心动过速检测设置

如何减少不必要的电除颤治疗一直以来都是临床关注的热点问题。《共识》基于各大研究结果作出推荐，对于一级预防患者，可将识别频率程控至200次/min。针对二级预防患者，由于尚缺乏大规模临床研究证据支持，可根据术前发作的VT频率进行设置，设置2~3个治疗区并将VT区识别频率设定为低于所记录的VT频率10~20次/min。

《共识》同时指出，如果患者接受抗心律失常药物（如胺碘酮）治疗，需相应降低ICD的识别频率。

 SVT鉴别功能在事件满足（VT区）初始识别标准后启动，合理地利用SVT鉴别功能有助于减少不必要的放电。单腔ICD辅助识别功能主要包括QRS形态学鉴别，稳定性及突发性鉴别。

《共识》指出，在使用稳定性进行鉴别时应注意两种特殊情况：①房颤心室率>170次/min时，心室间期可能会相对稳定；②使用抗心律失常药物可能会引起单形性VT的间期不规整或多形性 VT发作频率降低，落入SVT-VT鉴别区。

《共识》推荐在术中测试心房导线感知功能，并最大程度地避免远场R波感知及心房感知不良，建议在急性期过后再开启SVT鉴别诊断功能，以确保鉴别诊断不受心房感知问题所影响。对于SVT鉴别诊断应用的频率范围，《共识》推荐不应超过230次/min。

对于ICD心室过感知的问题，《共识》也给出了明确的指导建议。由于T波过感知无法预知，《共识》建议植入时应在确保感知VF的前提下开启最小化T波过感知功能。对于由导线磨损及断裂所引起的噪声而产生的过感知，当前的识别方法主要基于其3种特征性表现：①短RR间期异常心室激动；②短时且反复出现；③双极电极除颤EGM中过感知信号缺失。

对于新型的全皮下ICD（S-ICD），《共识》同样给出了如何避免不恰当电除颤的参数设置建议。

3 心动过速治疗参数设置

ATP治疗VT的安全性及其提高生存率的有效性已经得到了整体上的肯定，而且在ICD充电期间给予ATP治疗已被证实是安全有效的。VF持续时间延长可能会导致除颤阈值（DFT）的增高，因此《共识》推荐将VF区的首次除颤能量程控至最高水平，并推荐应将ATP设定为一线治疗方法合理设置相关参数。

4 植入术中除颤测试

《共识》叙述了不进行除颤测试的主要原因是顾忌除颤测试可能引起相关并发症，包括：麻醉导致的心肌收缩抑制，呼吸抑制；未经系统性抗凝的房颤患者，除颤测试时房颤转复导致的心腔内血栓脱落，进而引发脑卒中及短暂性脑缺血发作；持续低血压导致脑部灌注不足；由于VF或多次电除颤导致的心脏电机械分离甚至死亡等。《共识》同时也指出，上述并发症的实际发生率极低。

基于SIMPLE及NORDIC-ICD两大研究结果，《共识》推荐左胸经静脉植入ICD的患者术中可不进行除颤测试。同时强调，不进行除颤测试的前提是：确认导线固定及连接良好、感知功能（>5~7 mV）及起搏阈值在合理范围内。对于其他诸如梗阻性肥厚型心肌病、离子通道病、右胸经静脉植入或者不确定导线固定位置及功能，或右胸经静脉ICD更换时，《共识》推荐进行术中除颤测试。

对于S-ICD，尚无证据显示其免予除颤测试是否安全有效，因此《共识》建议常规进行术中除颤测试。

来源：张澍. 2015HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE植入型心律转复除颤器程控及测试优化专家共识解读. 中华心律失常学杂志, 2016, 20.

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