疑难病例讨论：21岁青年女性的80岁心脏

一位21 岁的青年女性因头晕2年，活动后胸闷住院。患者12 岁开始出现双手指尖遇冷变色（先变白后变紫）；近半年出现脱发。1 年前出现活动后（慢跑500 m、上五层楼）胸闷、气短。

入院前1 个月爬2 层楼气短明显并出现腹胀、恶心、食欲缺乏、少尿、双下肢可凹性水肿及夜间阵发性呼吸困难伴咳嗽、咳白色泡沫痰。

心电图提示交界区逸搏心律，多导联ST-T 改变。

患者身高155 cm，体重30 kg，体质指数12~49 kg/m2，血压100/50 mmHg，体型削瘦，斜肩；四肢皮下脂肪明显减少；皮肤干燥；头发稀疏无光泽，小下颌，尖鼻，高颚弓。

全身散在咖啡色斑。四肢瘦，关节突出，双下肢轻度凹陷性水肿；扁平足，双侧外翻畸形。

超声心动图示心肌病变、右心增大，室壁运动普遍减低、左心室射血分数39％，重度三尖瓣关闭不全、中度二尖瓣关闭不全。

心肌磁共振示右心明显增大，右室肌小梁增多，左、右室壁收缩功能减弱，左心室射血分数40.4％，延迟强化示室间隔及左室前壁、前侧壁和下壁外膜下多发片状高信号（图1）。

讨论

本例为青年女性，慢性病程，多系统受累。

心脏方面表现为右心增大，左、右室收缩功能减低的心肌病变伴持续交界区心律；幼年起生长发育迟缓，第二性征发育不良伴卵巢早衰；面容异常，包括小下颌、齿列拥挤、高颚弓、尖鼻；四肢骨骼异常可见斜肩、梨状胸、脊柱侧弯、四肢皮下脂肪明显减少、雷诺现象；皮肤干燥、脱发、散在色素沉着。

从心血管系统外表现分析，患者身材、面貌、皮下脂肪、四肢骨骼的表型特征与一种罕见疾病——早老性疾病的临床表现类似。

早老性疾病是一类基因突变相关的过早老化性疾病。心肌病变多表现为左心、右心或全心扩大的扩张型心肌病，约1/3 心肌病变合并传导系统异常如窦房结功能异常、心房静止、房室传导阻滞等，并可进展为恶性室性心律失常、心搏骤停。

本例患者的心脏外表现与儿童早老症的多种系统症状相吻合，如生长迟缓、毛发稀疏、皮下脂肪萎缩( 以四肢为著)，肢端皮肤呈硬皮样改变甚至有雷诺现象、皮肤色素沉着、小下颌、齿列不齐、梨状胸、第二性征发育不良等。

但是儿童早老症病程多从婴儿期开始，平均寿命仅13 岁，心血管病变特征为多发动脉粥样硬化，伴高血压、高血脂及糖代谢异常，心肌梗死和卒中是常见死亡原因。

本例患者病情发生略晚，进展较慢，不伴动脉粥样硬化及血压、血脂、血糖异常。

这种表型符合不典型早老症，其临床多系统受累表现与儿童早老症类似，但发病较迟( 幼儿期发病)，寿命可达20岁或更长，心血管系统异常以心肌病变、瓣膜病多见。

根据患者表型特征、对患者及父母LMNA 基因12 个外显子进行测序及比对。LMNA 第1 外显子发现杂合突变c.175C ＞CG（p.Leu59Val），其父母未发现类似突变。

McPherson E 等曾报道2 例高加索女性病例，其临床表现与本例类似，基因突变位点略有差异(c.176T＞G)，但均导致第59 位氨基酸改变，故本例携带突变基因的致病性得以确认。

目前尚无针对病因的有效治疗手段。文献报道LMNA 基因突变导致的扩张型心肌病伴或不伴传导系统异常者恶性室性心律失常、心原性猝死发生率＞ 50％，建议预防性置入埋藏式心律转复除颤器（ICD）。

根据患者经济状况，置入心室按需型（VVI）起搏器、给予抗心力衰竭药物治疗。妇产科建议补充激素替代治疗，患者拒绝。

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