朱俊谈抗心律失常药物使用：重症要生命至上，轻症要更重安全性

中国医学科学院阜外医院急重症中心朱俊教授就临床中常见的抗心律失常药物的误区进行了指点。

 
朱俊教授

他表示，虽然抗心律失常药物在长期治疗中的地位下降，需要精准定位，但在急性心律失常治疗中仍然占有重要位置。

急性心律失常的处理过程常产生以下几个用药误区：一是对血流动力学不稳定的心律失常，因顾虑副作用而不敢使用电复律；二是对血流动力学不稳定的心律失常首选抗心律失常药物治疗。

对于急诊心律失常，朱俊指出，还要注意识别是否伴有器质性心脏病，是否存在心肌缺血或心功能不全；对于合并器质性心脏病与心律失常者，要在恰当的时机对基础疾病进行处理，同时要根据有无器质性心脏病选择抗心律失常药。

这里要注意：是否没有或忽略了心律失常的基础疾病及诱因，直接使用抗心律失常药；在基础疾病没有得到有效处理前过度关注室早或偶发的短阵室速；使用抗心律失常药物的目标是消灭室早。

朱俊表示，在处理重症心律失常时，要多考虑对患者的主要获益即维持生命，要积极采取措施；而对于相对稳定的心律失常，因多考虑用药的安全性为，治疗过分积极，有时则会欲速不达。

在这里常见的误区包括，对重症心律失常患者过分依赖药物而拖延了电复律时间；对于轻症心律失常治疗过分积极，比如对于无器质性心脏病的室早即给予静脉抗心律失常药，如利多卡因；对于无或轻症房颤，就使用抗心律失常药转复；没有从安全性第一的角度考虑房颤节律控制用药。

此外，用药误区还包括为终止心律失常反复序贯更换抗心律失常药、过早联合使用抗心律失常药等。这里要注意的是，疗效并不一定协同，没有成熟的联合方案；序贯和联合有可能造成副作用叠加；患者等待时间过长，使病情发生变化。

朱俊还就此介绍了常用抗心律失常药物的用法。比如胺碘酮，他表示静脉用时剂量和方法要因人而异，因根据心律失常的发作情况和患者其他情况进行调节；此外静脉胺碘酮使用最好不要超过3～4天。

应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药；胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的。

朱俊还介绍了心律失常的长期处理。其中，就房颤患者而言，需用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其次是疗效。

临床上常见误区有，认为控制了房颤发作即可不用抗凝治疗；首次房颤发作即使用抗心律失常药物；无症状房颤也要使用抗心律失常药或射频消融做节律控制；不考虑基础疾病情况使用抗心律失常药进行节律控制等。

对于非持续性室性心律失常，则要重视基础疾病的治疗。常见的治疗误区包括在未完成基础疾病标准治疗的情况下使用抗心律失常药，造成标准治疗达标困难；将室性早搏和无症状的非持续室速作为主要治疗目标，使用抗心律失常药。

根据早搏数量的变化判断疗效；不根据是否有器质性心脏病选择抗心律失常药；未根据是否有器质性心脏病确定基本治疗；未积极主动建议患者植入ICD；使用抗心律失常药（胺碘酮）减量过快，导致心律失常复发。

对于多形性室速的用药误区包括见到多形室速不注意测量QT；将抗心律失常药用于尖端扭转性室速；在一般多形室速中因图像类似尖端扭转性室速而不敢使用抗心律失常药。

对于电风暴处理，临床常见误区包括电风暴中因除颤次数多而不愿再除颤；过分依赖抗心律失常药，忽视了疾病本身的治疗；使用静脉胺碘酮时因短期未见疗效而过早停用；抗心律失常药物减量过快，导致心律失常复发。

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