陈鲁原：难治性高血压三药联合加螺内酯可优化治疗

陈鲁原教授

难治性高血压的临床处理非常棘手，广东省人民医院陈鲁原教授在报告中强调，应首先得明确何为难治性高血压。

他指出，难治性高血压和未控制的高血压并非同义词，未控制高血压的患者人群包括使用不适宜治疗方案、依从性差、不良生活方式、未发现继发性高血压和难治性高血压的患者。

2016 法国高血压学会/ 法国心血管学会（FSH/FSC）专家共识声明指出，难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的 3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗 4 周后，诊室和诊室外（包括家庭和动态血压监测）血压仍在目标水平以上）。

AHA 关于难治性高血压的科学声明指出，难治性高血压常伴有容量潴留而导致血压难控制。

在所有降压药物中，利尿剂是最有效的控制顽固性高血压的药物。血压控制不仅需要利尿剂，而且需要正确地使用利尿剂，长效噻嗪类利尿剂效果最佳，氯噻酮的降压效果优于氢氯噻嗪。

陈鲁原介绍，对于难治性高血压，大多数指南推荐的“三药联合”，即ACEI/ARB、CCB 和噻嗪类利尿剂三种药物的联合。

但是当三种药物联合且调整利尿剂类型或药物达最大耐受剂量后仍不能控制血压时，是否应该考虑加用第四种药物呢，应加用什么药物呢？或是直接选择去肾交感神经术？针对这个问题，陈鲁原提到了两个研究。

PATHWAY 2 比较了难治性高血压患者已经联合使用了ACEI/ARB、CCB 和噻嗪类利尿剂的最大耐受剂量，额外加用利尿剂螺内酯与其他两种不同作用机制的药物[多沙唑嗪（降低动脉阻力）和比索洛尔（降低心输出量）] 降低血压的疗效。

结果显示，与比索洛尔或多沙唑嗪相比，螺内酯在有效降低血压方面具有明显优势，3/4 的难治性高血压患者服用螺内酯血压控制得到较大的改善，60% 的患者达到血压控制标准。

陈鲁原表示，这表明难治性高血压的根本原因是钠潴留，即使患者已经使用了利尿剂。这一研究首次建立了难治性高血压药物治疗的清晰层次，将影响未来全球的治疗指南和临床实践。

基于PATHWAY 2 研究结果，或许应该重新定义难治性高血压的定义，即三药联合治疗并加用螺内酯的条件下，血压仍然不能达标者才诊断为难治性高血压。

另一项DENERVHTA 研究比较了螺内酯与去肾交感神经术治疗真性难治性高血压的疗效。数据显示，螺内酯比去肾交感神经术更有效降低难治性高血压患者的24 小时血压。

因此，对于难治性高血压患者，只要能够耐受，在考虑去肾交感神经术前应该先考虑加用螺内酯作为第4种降压药物。

尤其是对于存在胰岛素抵抗的肥胖或OSA 患者，应用螺内酯可增加钠重吸收。

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