黄峻：欧美中三国心力衰竭新指南求同存异

黄峻教授

南京医科大学第一附属医院黄峻教授通过对欧美中三国的指南的比较，他主要强调6 个方面：

（1）BNP/NT-proBNP 测定值正常可除外心衰；测定值显著增高可诊断心衰；

（2）HFmrEF 作为新的心衰类型临床意义尚未明了；

（3）心衰的预防十分重要，ACEI 和β 受体阻滞剂均适用；

（4）HFrEF 药物治疗：金三角、LCZ696、伊伐布雷定；

（5）CRT 应用适应证从严掌握，主要适用于标准优化绐治疗至少3 个月、窦性心律、LBBB、QRS ＞ 130 ms。

（6）急性心衰诊治有新流程、新理念。

生物标志物用于心衰诊断

2016ESC 指南强调BNP 为一种排除性检测手段，BNP 的切点水平可用于排除心衰，而非诊断心衰，当BNP ≥ 35 pg/ml、NT-proBNP≥ 125pg/ml 时，应检测超声心动图。当检测值低于标准时可以排除心衰。

2014 中国心衰指南指出，NTproBNP显著升高有助临床诊断（ I，A），显著升高一般指切值的4 倍。同时指出，NT-proBNP 动态监测可判断急性心衰预后（I，A）。

射血分数中间范围心衰

2016ESC 指南中增加了射血分数中间范围（LVEF 40%~49%） 的心衰（HFmrEF）。

HFmrEF 约占心衰群体的10%~20%，与HFrEF/HFpEF相比，有着独特的临床、超声、血流动力学、和生物标记物特征，LVEF40%~49% 患者与LVEF ≥ 50% 患者临床表型不同，潜在治疗效果不同，将HFmrEF 作为一个特殊群体，有助于深入研究其临床特点、病理生理机制和治疗方法。

2013 美国心衰指南的分类为射血分数降低的心衰（LVEF ＜ 40%）和射血分数保存的心衰（LVEF ＞ 50%），射血分数保存的心衰分为两个亚型：边缘性心衰（LVEF41%~49%），改善的心衰（LVEF ＞ 40%）。

心衰的预防

2016ESC 心衰指南首次提出预防或延缓心衰，推荐治疗高血压，冠心病或冠心病高危人群应用他汀类，无症状的左室功能障碍患者应用ACEI，无症状的左室功能障碍和既往有心梗史患者使用β 受体阻滞剂（均为Ⅰ，A 推荐）。

2013 美国ACCF/AHA 心衰指南再次确认并修改心力衰竭的阶段划分：A-B-C-D。到目前为止针对心衰预防的推荐，美国指南为最优推荐。详细的介绍了每个阶段的划分以及治疗、干预措施。

黄峻表示，在心衰预防方面，我国指南一直沿用并推荐美国指南关于心衰预防的内容。

慢性心衰药物治疗

2016ESC 指南积极推荐应用ACEI、β 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂。同时，对于HFrEF 患者β 受体阻滞剂与ACEI 应不分先后，同时启动。

2014 中国心衰指南推荐慢性收缩性心衰的基本治疗方案为由ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂组成的“金三角”。

黄峻教授指出，在β 受体阻滞剂与ACEI 联用方面，中国是领先于欧洲指南的，最早提出了二者可以联合应用。我国指南为唯一提出三者可以联用的指南。

另外，2014 中国指南更加积极推荐应用醛固酮拮抗剂，强调尽早启用。2014 中国指南还强调慢性心衰治疗方案应达到优化。

应用利尿剂使液体潴留消失，处“干重”状态，ACEI和β受体阻滞剂均要达目标剂量或最大耐受剂量，醛固酮拮抗剂的最大剂量20 mg/d，伊伐布雷定的剂量为2.5~7.5 mg。

2016ESC 指南推荐的其他治疗HFrEF 患者的药物有LCZ696和伊伐布雷定，2016 美国指南推荐LCZ696及伊伐布雷定用于HFrEF 的治疗。

心衰的CRT 应用适应证

2016ESC 心衰指南关于心脏再同步化治疗（CRT） 应用的推荐：优化药物治疗3 个月以上仍有症状且LVEF ≤35%、窦性心律、QRS 波时限≥ 130ms 且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐CRT，以改善症状并降低死亡率。QRS 波时限＜ 130 ms的患者，禁用CRT。

2014 中国心衰指南中，强调4 条CRT 的主要适应证：（1）优化药物治疗3~6 个月；（2）LBBB；（3）窦性节律；（4）QRS 波宽度显著增宽：≥ 150 ms，至少≥ 130 ms。

我国指南对QRS 间期的时限做了特别推荐。根据大量研究证实，QRS 间期＜ 130 ms 时，CRT不仅不能使患者获益，反而对患者有害。只有QRS 间期≥150ms 时，患者才产生明显获益。

黄峻教授指出，在心衰的治疗方面，中国与欧洲指南各有特点。我国的指南比较容易理解掌握，欧洲指南比较清晰直接。应用时可以参考各家指南，综合判断进行治疗。

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