【生死时速】同时发生慢血流、冠脉分支闭塞、支架内血栓及造影剂过敏性休克的患者

患者男，61 岁，因“间断胸闷7 年”入院，入院诊断：冠心病、陈旧性下壁心肌梗死、冠状动脉（冠脉）支架置入术后。否认药物或食物过敏史。常规术前碘过敏试验阴性，对比剂采用碘克沙醇。术前血压 100/80 mmHg。

冠脉造影示：前降支（LAD）近段90% 狭窄；右冠脉（RCA）中段原支架通畅、远段70% 狭窄。导丝保护D2，于LAD 置入NOYA支架1 枚，出现LAD 慢血流和D2 闭塞，且患者血压降至50/30 mmHg，诉胸闷、憋气。患者持续咳嗽，给予多巴胺静推及硝酸甘油冠脉内注入，LAD 血流恢复。但血压难以维持，给予肾上腺素1mg 静推，血压升至100/50 mmHg。

考虑患者为对比剂过敏性休克，更换管道及对比剂，给予甲基强的松龙500 mg 静推×3 次，肾上腺素2 mg 静推+15 μg/min 泵入，多巴胺500~1 000 μg/min 泵入，10 min 后血压稳定。

抢救期间开通D2，恢复TIMI 血流 1 级，但出现支架内血栓和D1闭塞。患者症状再次加重，并出现胸痛，给予吗啡止痛，反复扩张LAD 支架后血栓减轻。经多次尝试导丝进入D1，血流恢复TIMI 血流 2 级，但再次出现支架内血栓。

补充肝素10 mg，测活化凝血时间（ACT）303 s，于D1 置入NOYA 支架1 枚并对吻，LAD 支架内仍有血栓。于LAD 原支架处置入Firebird2 支架1 枚覆盖血栓，并给予替罗非班泵入。

此时，患者病情已稳定，血管内超声（IVUS）示：LAD 和D1 支架均贴壁良好，未见支架内血栓。30 min 后造影示：D1 和D2 血流≥ TIMI 血流 2 级、无支架内血栓，RCA 通畅无血栓，结束手术。

术后替罗非班续泵入24 h 后停用，多巴胺和肾上腺素在血压稳定后逐渐减量至停用，后好转出院。

 评论

本例患者罕见之处在于慢血流、分支闭塞、支架内血栓及对比剂过敏性休克同时发生，且抢救成功，实属罕见。

本例患者低血压休克之所以考虑为对比剂过敏性休克所致，是由于患者虽有慢血流，但在很快恢复血流后血压并未稳定。不考虑分支闭塞所致，是因为最初闭塞的D2 很小，不致引起如此严重的低血压休克。

另外，在给予肾上腺素及甲基强的松龙后血压才得以稳定，因此考虑患者低血压休克的根本原因为对比剂过敏。但慢血流和分支闭塞可能在其中起到了推波助澜的作用，而其后发生的支架内血栓则是在休克和慢血流基础上的继发改变。

碘克沙醇等非离子型类对比剂的过敏机制尚不明确，可能与抗原抗体反应、补体、激肽系统激活有关，释放的炎症因子引起血管扩张和通透性增加、平滑肌收缩和嗜酸性粒细胞浸润，严重时有效循环血量急剧下降，导致过敏性休克。

在过敏性损害过程中，肥大细胞活化释放的炎症介质可引起冠脉痉挛，直接导致心绞痛和心肌梗死，为过敏性心绞痛综合征，即Kounis综合征。

因此，在冠脉介入术中发生的过敏性休克，后果多很严重。术前碘对比剂过敏试验的可靠性很低，欧美等国家已不再要求对非离子型碘对比剂做过敏试验。因此，术前识别对比剂过敏高危患者，对防止严重碘对比剂过敏反应的发生尤其重要。

来源：李向东，杨跃进，高立建，等. 经皮冠状动脉介入治疗后冠状动脉并发慢血流、分支闭塞、支架内血栓和过敏性休克. 中国循环杂志, 2016, 31: 1001.

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