【病例报告】声音嘶哑也可能是这种致命性疾病

近期，郑州大学第一附属医院何飞、张杰等在我刊报告了这样一则病例。

患者男性，49岁，因“声音嘶哑5天”前来就诊。

患者5天前无明显诱因出现声音嘶哑，伴干咳，无胸背部剧痛、胸闷、晕厥等不适，当地医院行喉部检查未见明显异常。

X 线胸片示：纵隔增宽。超声心动图示：升主动脉内条状强回声——主动脉夹层（AD）左心增大；升主动脉及主动脉内径增宽；主动脉瓣关闭不全（中度）。

既往高血压病史7年，血压最高180/100 mmHg，服用“北京降压0 号”，血压控制差，近3年未服用降压药。无糖尿病、脑血管疾病病史。间断少量吸烟，饮酒30余年，平均100 ml/d。

入院查体：血压 175/85 mmHg，神志清，听诊双肺无干湿性啰音，听诊心率88 次/min，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期3/6 级泼水样杂音，不传导。双侧桡动脉搏动强弱一致，可触及水冲脉。余未见明显阳性体征。

入院后心电图示：窦性心律，左心室高电压。急诊行主动脉全层增强计算机断层摄影术血管造影（CTA，图1）。

 图1  可见：（1）AD（Stanford A 型），累及左右冠窦。升主动脉瘤。（2）颈部大血管均受累。（3）腹腔干起始处管腔狭窄，近段内膜撕裂并呈瘤样扩张。（4）右肾双肾动脉供血。左肾动脉起自假腔，左肾灌注减低，左肾囊肿。

实验室检查示：N 末端B 型利钠肽原1161 pg/ml，心肌酶未见明显升高。立即给予硝普钠持续静脉泵入以控制血压，琥珀酸美托洛尔缓释片口服以控制心率。后于外科在全身麻醉下行正中切口体外循环下升主动脉置换+全弓置换+硬象鼻技术。

术中可见，心包无黏连，心包内可见约400 ml 血性积液，升主动脉扩张，宽约8 cm。纵切升主动脉，升主动脉内可见夹层破口，撕裂至主动脉瓣根部，并累及右冠窦及左冠窦。左锁骨下动脉及左颈总动脉开口可见撕裂内膜。

手术过程顺利。术后1个月随访，患者未出现胸背部疼痛、头晕、头痛等不适，声音嘶哑消失。

讨论：

在A型主动脉夹层患者中，85%出现突发的严重胸痛和（或）后背疼痛，40%~75% 出现主动脉瓣关闭不全，15% 出现胸腔积液，而因左侧喉返神经受压所引起的声音嘶哑极为罕见。

左喉返神经发自迷走神经干的胸段，在迷走神经过主动脉弓时离开迷走神经，绕主动脉弓部的前下后方，然后沿气管食管沟上行，在环甲关节后方进入喉内。左喉返神经相对较长，而且与心血管关系密切，所以更容易出现左侧声带麻痹，以主动脉弓下方与肺动脉之间的这一段左侧喉返神经最容易受到影响。

他们指出，主动脉夹层或假性动脉瘤、左心房扩大、先天性心脏病、肺动脉扩张、肺栓塞均可引起左喉返神经压迫，导致声音嘶哑。

就这则病例而言患者以声音嘶哑为唯一症状，不伴有胸背部疼痛等不适，临床上通常对于无痛性以声音嘶哑为首发症状的患者往往未能想到主动脉夹层。

这提示，对于不明原因的声音嘶哑特别是伴有长期高血压的男性患者，临床上要想到主动脉夹层可能，可行X线胸片、超声心动图及必要时行主动脉全层CT增强扫描。

来源：张杰, 何飞, 王佳佳, 等. 以声音嘶哑为首发症状的StanfordA 型主动脉夹层一例. 中国循环杂志, 2016, 31: 1018.

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