【“千县万医”走进郴州】右冠状动脉慢性完全闭塞病变处理中的细节问题

患者，女，75岁，因“反复胸闷气促2年余”入院。既往有高脂血症，高血压病10余年，糖尿病15年。

入院查体：体温36.5℃，心率86次/分，呼吸20次/分，血压117/99mmHg，心肺无异常。

辅助检查：氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）490.56 pg/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.003 ng/ml，糖化血红蛋白（HbA_1c）7.8%。

心电图示窦性心律，部分ST-T改变。心脏超声示左室壁运动异常，疑为缺血性心肌病；主动脉瓣退行性病变；左室收缩、舒张功能减低。

冠脉造影示左前降支（LAD）中段重度狭窄，间隔支有丰富侧支供血右冠状动脉（RCA）。RCA近段完全闭塞，前降支远段与RCA远段形成侧支供血，血管弯曲，闭塞段长，伴有分支。

入院后改善患者生活习惯，予以他汀强化降脂稳定斑块、抗血小板药物解聚等对症支持治疗，考虑RCA完全闭塞，拟行血运重建术以开通闭塞血管。

术前患者的冠脉病变SYNTAX评分为25分。针对RCA病变，首选正向经皮冠状动脉介入治疗（PCI），次选逆向；备好手术所需的导丝、导管、球囊及微导管等材料。术前充分准备，尽可能全面详细掌握患者信息。

采用1.5 mm×15 mm球囊6个大气压锚定，Field XT导丝在1.25 mm×15 mm球囊支撑下通过病变。1.25 mm×15 mm球囊通过受阻，但经锚定和反复扩张，最终撬动斑块，缓慢持续推送并通过病变，8个大气压×5秒预扩张。

然后，采用2.5 mm×20 mm球囊8个大气压×5秒预扩张，交换为BMW导丝，再用2.5 mm×20 mm球囊6个大气压×5秒扩张，发现中远段全是动脉夹层，无法显示远端血管；改为2.5 mm×20 mm球囊10个大气压×5秒扩张，中段出现夹层。

此时对侧造影显示BMW导丝远段位于左室后支（PL）真腔。2.5 mm×24 mm支架艰难通过病变到PL近端，对侧造影定位支架远端。

最后，由远至近置入2.75 mm×29 mm、3.0 mm×36 mm、3.0 mm×23 mm三枚支架，16个大气压释放，再分别前送近段支架球囊至各支架连接处，均以16个大气压扩张。

术后术者总结经验认为，CTO应常规行对侧造影；术中为增加支持力，应选择7F、AL指引导管。