【“千县万医”走进葫芦岛站】输在二级预防不完善的1例高危ACS患者

第一次入院（2007年8月）简要病史

患者，男，68岁，因“活动后气促胸痛2天入院”。1998年患者患急性前间壁心肌梗死（具体治疗不详），2001年患高侧壁心肌梗死，于外院行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）置入支架一枚（具体不详）。术后口服冠心病二级预防药物1年，之后停用所有药物。平素活动后胸闷，持续2~3分钟。入院前2天活动后气短明显加重，并出现静息胸痛，持续时间10余分钟，伴气促，偶不能平卧。

入院行冠状动脉造影显示，左主干（LM）远段60%~70%狭窄，左前降支（LAD）开口30%~40%狭窄，近中段及中段全程弥漫性病变，第一对角支（D1）开口80%~90%狭窄，第二对角支（D2）开口次全闭塞，左回旋支（LCX）开口30%~40%狭窄，中段100%闭塞，TIMI血流0级，可见侧支循环，右冠状动脉（RCA）全程弥漫性病变，中远段100%闭塞，TIMI血流0级。

心脏超声示左房内径44 mm，左室舒张末期内径74 mm，左室射血分数（LVEF）40.16%，左室前壁矛盾运动。胸片示心影外形增大。心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联V1~V3可见病理性Q波，V1导联P波正负双向，负向波为主。超敏肌钙蛋白正常。低密度脂蛋白胆固醇3.1 mmol/L，胆固醇5.2 mmol/L。

根据病史体征诊断为冠心病、不稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、PCI术后，心功能Ⅲ级；高脂血症。

入院后予吸氧，阿司匹林+氯吡格雷抗血小板，硝普钠扩血管，呋塞米、螺内酯利尿减轻心脏负荷，洛伐他汀调脂稳定斑块，替米沙坦改善心室重构，美托洛尔（12.5 mg每日2次）减低心肌氧耗。建议转外科行冠状动脉旁路移植术（CABG），患者拒绝。

考虑患者2001年PCI术后未规律服药，遂以以上药物治疗及加强健康教育，患者出院后坚持服药，氯吡格雷服用1年后停用，美托洛尔加量至37.5 mg每日2次。此后患者无明显胸闷、气促症状。

第二次入院（2013年9月18日）简要病史

患者因“生气后胸痛再发”再次入院。查体示血压160/90 mmHg，心率70次/分，心、肺听诊未及明显异常，双下肢无水肿。

心脏超声示左房内径39 mm，左室舒张末期内径55 mm，LVEF 56.8%，左室舒张功能下降。心电图与2007年相比可见V2~V3导联Q波消失，可见r波，ST段较前回落。心肌酶谱正常，低密度脂蛋白胆固醇2.85 mmol/L，餐后2小时血糖11.8 mmol/L。肺CT示胸膜肥厚、主动脉及冠状动脉硬化。

根据病史体征诊断为冠心病、不稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、PCI术后，心功能Ⅰ级；高脂血症；2型糖尿病。

患者仍拒绝CABG治疗，予强化抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷），抗凝（低分子肝素），强化降脂（停用洛伐他汀，给予瑞舒伐他汀10 mg每日1次），扩张冠状动脉（硝酸异山梨酯10 mg每日3次），减低心肌耗氧（美托洛尔），降糖（二甲双胍0.5每日3次）治疗，患者后无心绞痛发作，出院随访。