【阜外医院病例讨论】V1~V3 导联ST 段抬高也可为右室梗死表现
2016-11-29 09:13:59来源：中国循环杂志阅读：10次
男性，60 岁，因“发作性胸痛1 月余”于2015-04-15入院。
患者近1 月余反复发作胸痛不适，多于劳力、情绪激动时出现，休息10 min 左右缓解。
1 月前当地医院CTA提示前降支近端及回旋支轻度狭窄，右冠中远段闭塞，陈旧性心肌梗死。规律口服药物后，仍有劳力时胸痛发作。
既往患者高血压10 年，糖尿病8 年。吸烟史40 年，未戒烟。
入院查体：BP：120/60mmHg，HR： 90次/分，心肺查体（-），双下肢无水肿。
入院心电图：完全性右束支传导阻滞（图1）。
图1 入院心电图
超声心动图：LVEF：52%，左心室下后壁基底段、中间段及侧壁基底段运动幅度减低。
2016-04-16 冠状动脉造影提示前降支近段50% 狭窄、中段70% 狭窄，回旋支远段弥漫90% 狭窄，第一钝缘支70% 狭窄，右冠中段右心室支发出后闭塞、前降支及回旋支为右冠提供侧枝循环；右冠PCI 过程中右心室支受压而闭塞，尝试开通右心室支未成功（图2）。
图2 冠脉造影
PCI 术后心电图可见V1~V2导联ST 段抬高。后出现心室颤动，立即电除颤后转复窦性心律。除颤后心电图可见V3R~V5R和V1~V3 导联R’波振幅降低、ST 段抬高，其中V2 导联ST 段抬高幅度最大。
出院前心电图可见V3R~V5R和V1~V3导联R’波振幅降低至基本消失、ST 段回落（图3）。
图3 出院心电图
术后床旁超声心动图心包未见异常。
出院前超声心动图：LVEF：53%，左心室下后壁基底段、中间段及侧壁基底段运动幅度减低；与术前相比无明显变化。
心肌灌注显像：左心室下后壁、后侧壁血流灌注严重受损。
出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、PCI 相关心肌梗死、陈旧性下后侧壁心肌梗死、心律失常、心室颤动、室性期前收缩、完全性右束支传导阻滞、心功能Ⅰ级（killip 分级）、高血压病、2 型糖尿病。
讨论
患者在择期PCI 术中发生右心室支闭塞，造成单纯右心室心肌梗死，与心电图V1 和V2导联R’逐渐降低相符合，但是术后心电图表现为V1~V3导联ST 段明显抬高，与大家的一般认识并不相符。
通常情况V1~V2/V3 导联ST 抬高提示间隔梗死，而最终患者的心肌灌注显像未见间隔梗死。
实际上，V1~V3 导联ST 段抬高也可以是右心室心肌梗死的表现，很容易被误诊为前间隔或前壁心肌梗死，此前已有许多病例报道。
这与右心室在胸腔内的位置有关，右心室位于左心室的右前方，与V1~V2导联位置相对应，发生单纯右心室心肌梗死时，损伤向量的方向朝向V1~V2 导联，使V1~V2导联ST 段明显抬高，同时V3R~V5R和V3导联ST 段亦抬高，幅度小于V1~V2。
所以，右心室心肌梗死的判定标准——V4R 导联ST 段抬高的幅度大于V3R导联，并不适用于所有右心室心肌梗死，根据是否合并其他部位心肌缺血以及右心室在胸腔内位置的变化，ST 段抬高幅度最高的可以为V4R~V2 其中任意导联，需要临床医生灵活判断。
鉴别单纯右心室和前壁心肌梗死也可以通过ST段抬高幅度最高的导联判断，前壁心肌梗死往往V3 及之后的导联抬高最为显著。
来源：高国峰，张峻，高晓津, 等. 急性心肌梗死心电图特殊表现二例. 中国循环杂志, 2016, 31: 1126.
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