【“千县万医”走进郴州】高龄高危患者介入时球囊扩张压力和支架尺寸要细思量

患者，女，78岁，因“反复胸痛3年，加重1天”入院。

患者3年前出现活动时胸痛，呈压榨样，以心前区明显，无放射痛，持续数分钟，休息后可缓解，未治疗，3年来胸痛反复发作。1天前受凉后胸痛症状加重，持续时间较前延长，含服硝酸甘油可缓解，无心悸、气促，无呕吐等不适。既往有高血压病15年，服用依那普利5 mg每日1次（qd）；2型糖尿病5年，未规律降糖治疗；否认吸烟、饮酒和冠心病家族史。

入院查体：体温36.5℃，呼吸20次/分，血压102/58 mmHg，心率87次/分，律齐，未闻及病理性杂音。神清合作，唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。剑突下有压痛，无反跳痛，墨菲征阴性，双下肢无水肿。

病情变化：5月5日入院当天，患者在大便后出现急性左心衰竭，经抢救好转；5月13日在便后再次发作急性左心衰竭，经抢救好转。

入院心电图Ⅲ导联示ST段抬高，V5和Ⅰ导联ST段压低；发生急性左心衰的急诊心电图示Ⅲ和aVR导联ST段明显抬高，V3和V4导联ST段抬高，考虑合并左主干病变，右胸导联ST段轻度抬高。

心脏+胸腔彩超：5月5日，室壁运动节段性减弱，二尖瓣重度返流，左室射血分数（LVEF）48%；5月7日，双侧胸腔积液，LVEF 48%；5月12日，双侧胸腔积液，LVEF 58%。

入院氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）1176.28 pg/ml，肌钙蛋白I（cTnI）4.521 ng/ml，血常规、电解质、肝功能、血脂、凝血功能均正常。

诊断为冠心病、急性冠脉综合征（ACS）、心功能Killip Ⅰ级；高血压病3级、极高危组；2型糖尿病。

5月15日冠状动脉造影提示，左冠状动脉严重狭窄，前降支中段完全闭塞，右冠状动脉（RCA）近中段严重狭窄，TIMI血流2级。

患者冠脉病变SYNTAX评分为38.5分，冠状动脉旁路移植术（CABG）是最适合的治疗策略，但考虑患者年龄较大及外科CABG技术的限制，最终选择了经皮冠状动脉介入（PCI）治疗。

其他治疗措施包括双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）、调脂（阿托伐他汀）、降低心肌耗氧和减慢心率（美托洛尔）、抗心衰（利尿+强心+扩张冠状动脉+胸腔引流）、维持水电解质平衡、降压、降糖等。

5月28日实施主动脉内球囊反搏（IABP）术。5月30日行PCI术，优先处理RCA。球囊预扩张后，将1枚3.5 mm×33 mm支架置入RCA中段，1枚4.0 mm×24 mm支架置入RCA近段。

造影显示支架贴壁不良，因此采用3.5 mm×9 mm和4.0 mm×9 mm球囊18个大气压扩张，扩张后发现支架置入部位出现造影剂外渗，提示冠脉穿孔（Ⅲ型）。

后续给予4.0 mm×9 mm球囊6~8个大气压贴附在穿孔部位约60分钟（每5~10分钟放开1次），直至无造影剂外渗。

术后继续双联抗血小板治疗，并监测心包积液。6月1日，心脏彩超未显心包腔明显积液。6月25日，患者病情好转出院。