高润霖院士述评中国冠心病防治之路：预防、规范、急救和基于互联网提升基层医疗服务能力是重要环节

心血管疾病是全球的首要致死原因，我国心血管病负担沉重，据据《中国心血管病报告2014》显示，我国心血管病现患人数约2.9亿，平均每5个成年人中就有1人患有心血管病。在本刊2017年第一期杂志上，主编高润霖院士重点分析了我国的冠心病负担及原因，并提出了相应的对策和出路。

我国冠心病疾病负担

据国家卫生和计划生育委员会统计年鉴2014报告，近10年来（2003~2013年）我国居民冠心病死亡率快速增加：农村冠心病死亡率一直低于城市，但2013年已接近城市（图1）；2013年农村心肌梗死死亡率明显反超城市（66.62/10万 vs 51.45/10万，图2）。

按2009 年我国城市居民平均收入计，如罹患急性心肌梗死，至少花费城镇居民可支配收入的70%，农村居民人均纯收入的2.5 倍，而冠状动脉旁路移植术花费城镇居民可支配收入的2.2倍，农民人均纯收入的7.4倍。

我国冠心病死亡率上升原因

1、冠心病危险因素未控制

高血压患病率持续升高，2002年为18.3%，2012 年升高到25.2%，知晓率、治疗率和控制率虽有所升高，但仍处于较低水平，2010年调查分别为42.6%、34.1% 和9.3%。

我国人群总胆固醇水平在不断增高，1984~1999年，北京男性女性均增高24%；2012 年我国低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥ 3.37 mmol/L（130 mg/dl）者占20.4%。

我国成人超重、肥胖发生率增加，吸烟率虽略有减少，但成年男性吸烟率仍高达50%；糖尿病患病率大幅度上升，成人患病率已达9.7%，蔬菜水果摄入少，缺乏规律性运动。再加之人口老龄化加快，城市化速度加快，经济快速发展，传统饮食习惯、生活行为急剧变化。

据世界银行报告，根据中国冠心病政策模型预测，2010年~2030 年未来20年，如果仅考虑老龄化和人口增加因素，中国35~84 岁人群中心血管病事件数将增加50% 以上；如果考虑高血压、总胆固醇、糖尿病、吸烟的因素，心血管病事件数将额外增加23%。

2、地区及城乡之间冠心病诊治水平差别巨大

高院士提到，由于危险因素未控制，冠心病、急性心肌梗死发病率增加，尤其农村人口近年来生活水平明显提高，肉类饮食明显增加，加之外出打工等应激因素及健康生活方式的宣教未能跟上，冠心病和心肌梗死发病率增加较城市更为明显。但由于农村医疗水平低于城市，患病以后病死率高，致使农村心肌梗死死亡率高于城市。

ChinaPEACE研究提示，我国2001-2011年急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的住院病死率并无明显改变，主要原因之一是可能根本改变STEMI预后的再灌注治疗[溶栓或直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）] 比例在10年间维持在50%左右，并无明显改变。

中国急性心肌梗死注册登记（CAMI）研究表明，城乡诊治水平差异巨大。我国住院的STEMI 患者在省级及以上医院再灌注治疗的比例达到61.8%，而地市级医院仅49.1%，县医院43.2%。

另外，CPACS-1 研究显示，我国急性冠状动脉综合征（ACS）患者出院后二级预防药物的依从性低，尤其氯吡格雷出院时只有44.6%，而12 个月时仅19.4% 服用。他汀作为最重要的冠心病二级预防药物之一，12个月时只有59.4%服用。

冠心病防治的对策和出路

1、预防为主，控制危险因素

高院士指出，冠心病是可防可治的，国际上许多成功经验可以借鉴，如美国降低高血压和降低高胆固醇为主的国家行动，我国的大庆糖尿病前期干预策略。

高院士强调，预防心血管病要采取“全人群策略”和“高危人群策略”。对所有公众都要进行健康生活方式的教育，让公众掌握心血管病预防知识，提高高血压、高胆固醇、高血糖的知晓率、治疗率及控制率。这是降低心血管病发病率最根本、最经济的手段。对高危人群则要重点管理危险因素，控制高血压、高胆固醇血症和糖尿病；对确诊的心血管病患者需要个体化干预治疗（包括行为干预）。

2、政府主导慢病规范管理，切实健全分级诊疗体系

高院士认为，在分级诊疗体系中，一级医疗机构（社区医疗机构、诊所）应负责65%~85% 低风险公众的管理，早期发现高血压、高胆固醇、高血糖等危险因素进行规范管理，定期随访，增强患者对治疗的依从性，从而提高高血压治疗率、控制率，并指导康复。

二级医疗机构对大约15% 纳入管理的高风险患者进行规范治疗，做到早诊早治，按指南及临床路径对社区转来的患者进一步治疗。

三级医疗机构对大约5% 纳入管理的复杂、疑难患者进行诊疗。

高院士指出，分级诊疗优化管理强调基层首诊，上下联动，将疑难复杂患者转至三级医疗机构，当确诊、病情稳定并确定诊疗方案后转回二级或一级医疗机构，真正做到双向转诊。

3、提高STEMI患者的救治水平

高院士表示，提高STEMI 患者的救治水平，降低病死率的关键是尽可能增加再灌注治疗的比例，尽量减少首次医疗接触至球囊扩张或给予溶栓药的时间，为达到上述目的，对STEMI患者应采取特殊的转送分层级诊疗和绿色通道系统。

胸痛超过20 min不缓解患者应呼叫120或999急救车，在急救车上应进行12导联心电图检查，对诊断或怀疑STEMI者应尽快转送至最近的能行直接PCI的医院，若预计120 min内不能送达，应送到就近的二级医院或县医院溶栓治疗。急救车内应配备除颤器及必要的急救药品。到达医院后应通过绿色通道，直接送至导管室，立即进行直接PCI。

4 基于互联网，提升基层医疗服务能力，引领主动服务医疗模式

基于互联网、终端、智能软件、穿戴式移动设备和手机App 等建立远程会诊系统，提高基层医务人员诊疗水平，使一些患者可以不需到外地大医院而在当地得到适宜诊疗，利用互联网开展医务人员网络培训、继续教育、患者预约、会诊，手机App 定期推送医生继续教育课件和患者科普知识，提高公众对冠心病等慢性病的认识和预防知识。

来源：高润霖. 冠心病疾病负担—中国出路.中国循环杂志, 2017, 32：1-4.

转载：请标明“中国循环杂志”

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