杨跃进：再灌注时代进一步降低STEMI死亡率三大关键问题——IABP该不该放？多支血管该不该做？新三联疗法降低心脏破裂风险！

2017年1月14日，由北京医学会心血管病分会主办的第一届北京国际心血管病大会（BICC）暨京津冀一体化年会（JJJI）在北京科技会堂召开，千余名专家共同探讨心血管疾病诊疗中的问题、交流新技术及国际前沿进展。

本次大会主席、北京医学会心血管病分会主任委员、北京阜外医院副院长杨跃进教授于开幕式后进行了题为“如何降低急性心肌梗死再住院率、死亡率——进展、争议、现状、观点”的主题报告。

他认为，面对合并心原性休克的心梗患者，主动脉内球囊反搏（IABP）该放就放，不能犹豫；包括通心络+负荷他汀+尼可地尔在内的“新三联”疗法可降低心梗患者心脏破裂风险；而对于多支血管病变患者不能盲目干预非梗死相关血管。

再灌注治疗时代心梗患者死亡有四大原因

杨教授指出，China Peace Study发现，2001-2011年的10年间，我国急性ST段抬高型心肌梗死的再住院率、死亡率并没有明显下降。

而根据2010年北京急性心肌梗死注册研究，在再灌注治疗时代患者死亡有四大原因。最重要的原因是心原性休克，占36.3%；其次是心脏破裂等机械并发症，占28.1%；再次是PCI相关并发症，占23.6%；最后是合并症死亡，占8.9%。

在再灌注时代，应怎样进一步降低死亡率？杨跃进教授认为，针对这些死亡原因，国际上有一定的临床试验进行了探索，也发表了一些指南或共识，但我们一定根据临床情况，不能盲目听信指南。

IABP在心原性休克的作用非常重要

关于IABP在心原性休克患者中的应用有争议。近期IABP-SHOCK II Trial证实，与常规最佳药物治疗相比，IABP并未降低心源性休克患者30天内死亡率，亦未发现IABP治疗为患者带来其他获益。

杨跃进教授举出了两个实际的心原性休克处理病例。一例患者在IABP的支持下，病情稳定，血压稳定，没有肺水肿，但一停IABP的支持，血压就维持不住；另一例患者因下肢动脉缺血停用IABP后迅速出现缺血复发，急性肺水肿，很快就死亡了。

“新三联”疗法可降低心脏破裂的风险

心脏破裂是再灌注时代面临的难题。在目前暂时没有指南、建议可参考的情况下，杨跃进教授发明了“新三联”疗法，即“通心络+负荷他汀+尼可地尔”。他认为，“新三联”疗法可大幅降低心脏破裂的风险。

在应用新三联后，2015年阜外医院CCU共收治959例急性心梗患者，共死亡17例（1.77%），心脏破裂 8例（0.83%）；而在2016年，2016年CCU收治AMI 1010例，共死亡 15例（1.49%），其中心脏破裂 3例（0.3%）。

该方案基于杨跃进团队对通心络等保护微血管，减少无复流及再灌注损伤，从基础到临床、再到循征的研究成果。该系列研究成果已于2015年获得中华中医药学会科技一等奖。

多支血管病变患者不能盲目干预非梗死相关血管

对于ST段抬高心肌梗死（STEMI）合并多支血管病变的患者，目前多数学者和指南不主张在直接PCI时干预非梗死相关血管。但近期公布的PRAMI研究、CvLPRIT研究和DANAMI3研究显示，预防性干预非罪犯血管对患者有益。

杨跃进教授指出，目前有证据的都是类似小型的临床试验，采用的是复合终点，而较大规模的注册研究并不支持在直接PCI时干预非梗死相关血管；另外，在干预非梗死相关血管时，一旦出现无复流、支架血栓等并发症，将会置患者于危险境地中。

杨教授也用一个心梗急诊PCI后患者举例。该患者在3周后介入治疗非梗死相关血管时，发生了无复流。他认为，如果在急诊PCI当时做的话，该患者将会凶多吉少。这虽非大概率事件，但一旦发生则可能致死！

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