【南方会2017】葛均波: 经导管主动脉瓣置换的六大进展

葛均波教授

中危患者应用TAVI 获证据

公布于ACC 2016 年会的PARTNER 2A 试验显示，中危患者TAVR 的效果不劣于外科手术，在股动脉入路亚组中，TAVR 甚至优于外科手术组。TAVR 组患者的主动脉瓣面积更大，急性肾损伤、严重出血及新发房颤发生率更低，而外科治疗组的严重血管并发症及主动脉瓣周反流发生率更低。

PARTNERII S3 试验首次对最新改进的球囊扩张SAPIEN 3瓣膜系统大样本的临床验证，包含了中危患者。结果表明Sapien 3 较以往的瓣膜装置明显降低死亡、卒中和瓣膜反流率。该研究改变了以往的看法，使TAVI 成为中危患者的最佳选择，而非不能手术治疗患者的备选方案。

2017ACC 瓣膜管理指南将中危患者列为TAVR 的Ⅱ A 类适应证。2016年2月，FDA 同意首个TAVR 用于治疗低风险患者的大型、随机临床试验（PARTNER-III） 启动。期待研究

结果的揭晓。

多种入径，百花齐放

目前TAVR 的入路处于百花齐放的局面，七种穿刺途径各有优缺点。葛院士指出，经锁骨下动脉途径生存率与经股动脉接近，这两者为优选途径。而经升主动脉途径与经心尖途径生存率接近，劣于前面两种途径，应在前两种无法实施时选用。

他强调，经颈动脉途径可能成为TAVR 新途径。经颈动脉途径可作为经股动脉途径难以实施时的备选方案，复旦大学附属中山医院分析9 例颈动脉途径经导管主动脉瓣置换（TAVR）的数据表明经颈动脉TAVR 对我国患者是安全、有效的。

极简式TAVR

传统的TAVR 是在杂交手术室、全麻、食道超声、外科医师甚至体外循环备台的情况下实施，有医生提出，TAVR 可以像PCI 那样实施，于是2014年，Babaliaros V 等首先提出极简式TAVR 的概念。极简式TAVR 手术是在传统的导管室进行，采用局部麻醉加轻微的镇静，由经胸心脏超声监测，通过股动脉路入，皮下穿刺、血管缝合器缝合，给予尿套而不是导尿管，无需外科医师在场备台或协助。

这种手术方式把传统繁琐、复杂的TAVR 手术方式大大简化，甚至无需专业的麻醉医师上台。目前，由于简单、安全、有效、费用低，极简式TAVR已被越来越多的中心所接受。

瓣膜退化引发关注

SawayaF 研究显示， 第一代的SAPIEN 瓣膜，持久性良好，随访 5年内，410 例患者瓣膜均未发现明显退化。然而， EuroPCR 2016 年会上发布的一项有关早期TAVR 瓣膜长期耐久性的报告显示，第一代TAVR 瓣膜半数会在8 年内退化。

该研究给我们带来重要的启示，目前条件下，应该警惕把TAVR 应用到太年轻、预期寿命较长的患者。葛院士提醒，在中国，由于老年患者对手术治疗比较排斥，目前接受TAVR 的人群的平均年龄要比国外略小，更需警惕。目前阶段，如果患者比较年轻（<70岁），外科手术风险低，应该还是首选外科手术。

TAVR 正向精细化发展

回顾本年的文献，可发现许多文献都是针对TAVR 的技术细节或者特定的临床问题进行深入研究，并取得一定进展。而不是之前那样从总体上观察技术的效果、死亡率及并发症等。

比如波兰注册研究显示，TAVR术后单用阿司匹林是可行的，可减少血管并发症。TVT 注册研究显示，TAVR术后植入永久起搏器比较常见，植入永久起搏器者1 年死亡率及心衰发生率相对较较高。Condado JF 发表研究显示，TAVR 术前行颈动脉血管评估并不能降低脑卒中发生率。

国产瓣膜蓄势待发

目前全国约有10 多个省市、20 余家医院共完成600 余例TAVR手术。大多数的病例使用的国产瓣膜，国产瓣膜成为主流。杭州启明的Venus-A 瓣膜、上海微创的VitaFlow、苏州杰成的J-Valve 均已完成临床试验的患者入组，初步结果显示3 个瓣膜安全、有效，均有望在明年获得SFDA 批准上市。国产瓣膜一旦获批上市，我国TAVR 病例数将出现指数级增长。

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