阜外研究，负荷试验巧识宜行“不开胸换瓣”患者

对于低流速低压差且伴左心功能不全的重度主动脉瓣狭窄患者，临床治疗策略素有争议，到底保守治疗还是外科换瓣，还是行经皮主动脉瓣置换术（TAVR）治疗，如何识别其中TAVR获益者？

近期阜外医院吴永健、赵振燕等进行的研究显示，对于这类患者，小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图检查有助于明确心功能储备情况和主动脉瓣狭窄程度。若患者有心脏收缩功能储备，可建议积极行TAVR治疗。

在这项研究中，纳入了5例低流速低压差且伴左心功能不全的重度主动脉瓣狭窄患者，其中多巴酚丁胺从5 μg/(min·kg)起始，每隔5 min增加5 μg/(min·kg)剂量，到以15 μg/(min·kg)激发时，5例患者平均跨瓣压差均≥40 mmHg，每搏输出量增加≥20%，提示患者为真性重度主动脉瓣狭窄且有心脏收缩储备功能。

整个检查过程中、结束后无明显不良反应。

其中4 例行经TAVR治疗，1例因暂无瓣膜等待TAVR 或球囊扩张术。TAVR术后患者心功能逐渐好转或恢复至正常，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）持续下降。

研究者介绍说，国外指南推荐，小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图为判断低流速低压差伴左心室功能不全患者的瓣膜狭窄严重性和评估左心室收缩功能储备的工具。而该研究再次显示，对于高龄的这类患者，这种检查方法是一种较为安全的筛查手段，并且具有指导远期治疗的作用。

此外，该研究也提示，TAVR是重度主动脉瓣狭窄伴严重左心功能不全患者的有效替代治疗手段。

该研究共纳入5例常规外科换瓣手术禁忌，低流速低压差且伴左心功能不全的重度主动脉瓣狭窄患者，其中平均跨瓣压差＜40 mmHg定义为低流速低压差。患者平均年龄76岁，左心室射血分数平均34.0%，NHYA 分级Ⅲ级4例，Ⅳ级1例。

其中，多巴酚丁胺液体为50 mg多巴酚丁胺与0.9%生理盐水50 ml配液在50 ml注射器上备用，每5 μg/(min·kg)静脉泵入时，最大剂量为20 μg/(min·kg)。每一剂量泵入3 min 后进行超声心动图检查。检查期间注意全程行血压、心电监测，除颤器备用，同时备好抢救物品。

来源：赵振燕，宋光远，张文佳，等. 小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图在低流速低压差伴心功能不全的主动脉瓣狭窄患者中的初步应用分析. 中国循环杂志, 2017, 32: 372-376.

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