阜外医院病例：31岁男士头痛、视物不清，血压超200 mmHg

近期，阜外医院马文君等报告了一例相对少见的继发性高血压病例。

31岁的男性患者，最初因自觉头晕、头痛、视物不清就诊，测血压207/170 mmHg，B超提示右肾萎缩，实质厚薄不均，左肾大致正常，双肾动脉未见异常。

查血钾3.2 mmol/L，怀疑原发性醛固酮增多症，故予螺内酯40 mg，tid，血压控制不满意（150/110 mmHg），后改服尼地平8 mg，qd，血压仍处于140/100 mmHg。

在阜外医院收住院后，查体：血压120/90 mmHg，双上肢和双下肢动脉搏动对称。心率87次/min，律齐，未闻及心脏或血管杂音。腹部查体未见明显异常。

继续贝尼地平8mg，qd 降压治疗，查24 h 动脉血压全天平均血压130/90 mmHg，白天平均血压134/93 mmHg，夜间平均血压116/82 mmHg。

CT提示右肾动脉远端瘤样扩张，扩张远端管腔明显狭窄，右髂总动脉及髂内动脉瘤样扩张，左髂总动脉局限性夹层（或溃疡）形成，右肾外形缩小，皮质不规则变薄，左侧肾上腺结合部饱满。

肾小球滤过率（GFR）显像提示，左肾摄取及清除功能正常，右肾缩小，双肾GFR 减低。

血管造影提示右肾动脉远段狭窄80%，狭窄长度10 mm，狭窄近段动脉瘤形成。左髂动脉中远段夹层形成，右髂总动脉全程瘤样扩张。

查血皮质醇节律正常，小剂量地塞米松抑制试验阴性；血醛固酮、儿茶酚胺、尿苄肾上腺素，苄去甲肾上腺素、血沉、C 反应蛋白、肌酐、血钾均无明显异常。立位血浆肾素62.3 μIU/ml，明显增高。

综合病史和上述检查结果，考虑纤维肌性发育不良（FMD）同时累及右肾动脉和双侧髂动脉，遂行右肾动脉远段球囊扩张术，于左髂总动脉中远段置入一枚支架。术后停用降压药物，复查24 h 动脉血压全天平均血压125/87 mmHg，白天平均血压130/90 mmHg，夜间平均血压111/70 mmHg。

马文君等指出，FMD 是常见的先天性血管畸形，是一种非动脉粥样硬化性、非炎症性动脉壁结构性疾病, 常累及肾动脉和颈内动脉, 也可累及几乎全身血管床, 在极少数病例, 还发现累及静脉系统。

本例患者为年轻男性，无下肢缺血症状，造影检查提示右肾动脉、双侧髂动脉受累，且在同一病例中同时具备狭窄、瘤样扩张、动脉夹层三种病变形式，较为罕见。

作者提醒到，该患者既往因双肾动脉超声提示未见狭窄而误诊，由此应注意双肾动脉超声对肾动脉远端病变检出率低。双侧肾脏大小不等，高度怀疑肾血管病变时，首选肾动脉CT 检查。

该患者还因长期低血钾，被误诊为原发性醛固酮增多症，给予螺内酯治疗效果不佳。该例患者立位血浆肾素明显增高，为肾动脉狭窄后引起的继发性醛固酮增多。

来源：马文君，张慧敏，蔡军. 纤维肌性发育不良同时累及肾动脉和髂动脉一例. 中国循环杂志, 2017, 32: 506.

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