【病例讨论】一例甘油三酯不高、但联用他汀和贝特后发生肌病患者的教训

患者男性，66岁。因“肌痛13天，肌酸激酶及转氨酶升高1天”就诊。

既往甲状腺术后继发甲状腺功能减低病史4年，规律左甲状腺素钠治疗、甲状腺功能正常1年，高血压、高脂血症病史10年，规律非诺贝特0.2 g bid降脂治疗10年，无肌肉不适症状及转氨酶升高。无剧烈运动及外伤史。

6个月前造影确诊冠心病并行介入治疗，之后规律进行冠心病二级预防治疗，其中包括匹伐他汀钙4 mg qn，2017-03-16停用匹伐他汀钙，改为辛伐他汀20 mg qn联合非诺贝特0.1 g bid口服降脂治疗。

5个月前出现双下肢乏力伴肌肉酸痛，四肢皮温、感觉、运动正常，无畏寒发热、腹痛腹泻、茶色尿、少尿等。

之后复查肌酸激酶 8280 IU/L、丙氨酸氨基转移酶76 IU/L、天门冬氨酸氨基转移酶151U/L、总胆红素20.9 μmol/L、甘油三酯（TG） 2.04 mmol/L、总胆固醇3.61 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 0.91 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.97 mmol/L，甲状腺功能正常，诊断为“他汀联合贝特类药物相关肌病、药物性肝损伤可能性大”收入院。

停用他汀及非诺贝特、水化、碱化尿液及保肝治疗，2017-04-26 CK降至291 IU/L，肌肉症状消失，转氨酶及胆红素恢复正常，予加用匹伐他汀钙4 mg qn。

经验与教训

合理、有效及安全使用他汀类药物对冠心病患者的转归有重要意义。然而，他汀类药物不良反应并不少见。甲减是他汀和（或）贝特类药物相关肌病发生的危险因素，报道显示用药期间可出现肌损伤、横纹肌溶解、急性肾衰竭。

第一，补充甲状腺激素治疗甲减病情控制平稳、甲状腺功能正常的患者仍存在肌损伤风险。

第二，他汀及贝特类药物联合降脂治疗指征需明确。ASCVD极高危人群在他汀药物治疗后TG或HDL-C水平仍未达标时，有他汀联合贝特类药物降脂治疗指征，而本患者在他汀治疗期间TG仅轻度升高，无联合用药指征，应停用非诺贝特。

同时，本患者为ASCVD极高危人群，有强化他汀用药指证，中等强度匹伐他汀治疗期间无不适症状，非诺贝特联合辛伐他汀25天诱发肌病，停药后病情明显好转，考虑非诺贝联合辛伐他汀相关肌病，因此，建议在监测CK同时继续匹伐他汀4 mg/d治疗。

第三，有甲减病史的冠心病患者，当存在轻度TG升高时，不宜应用贝特类药物；无甲减病史的冠心病患者，若存在中重度TG升高，应谨慎联用他汀及贝特类药物降脂治疗。

第四，有甲减病史的冠心病患者应用他汀联合贝特类药物治疗期间，出现肌病时，立即停用他汀及贝特类药物、对症治疗后，肌病损伤是可逆性的。

来源：张梦等. 甲减患者辛伐他汀联合非诺贝特药物相关肌病一例. 中国循环杂志, 2017, 32: 849.

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