【疑难病例讨论】间断胸痛怀疑心梗，原因却是另一种致命性疾病

江西省南昌大学第二附属医院游志刚、黄琳等报道了这样一例“一曲三折”的病例。

患者为41岁男性，因“突发胸痛4 h”急诊入院。

这位男士有高血压病史4年，最高血压170/130 mmHg，常规治疗后血压控制良好，无烟酒等不良嗜好。

患者入院前4 h无诱因突发胸骨后压榨样疼痛，并向后背放射，伴恶心、大汗、面色苍白、持续不能缓解。综合体格检查、急诊心电图、心肌酶检查，拟诊“急性ST段抬高型广泛前壁、高侧壁心肌梗死”。

冠脉造影示，前降支、回旋支开口至中段弥漫性狭窄，最重狭窄80%，TIMI血流3级。予择期冠脉介入治疗。术后心电图V4~6 导联T波低平；D-二聚体14.1μg/ml；肌钙蛋白T 7.11 ng/ml；CK-MB 36.73 U/L；彩色超声心动图示左心室前壁及侧壁动度减低。

3天后，患者胸痛再发，呈濒死感。心电图示V4~6导联ST段压低0.05~0.1mV，V2~4导联T波高耸。急诊复查冠脉造影：前降支、回旋支狭窄较前明显加重，无血栓影；冠脉内注射硝酸甘油后，未见狭窄减轻；光学相干断层成像示前降支、回旋支内膜光滑，无斑块破裂及血栓；考虑“冠脉痉挛”致急性心梗。

又过两日，患者发热39℃，伴咳嗽咳痰，胸部CT示右侧胸膜下少量炎症，主动脉双腔影；胸腹主动脉CT造影示主动脉夹层（Stanford A 型），累及冠窦部、冠脉近端高度可疑。

心胸外科建议主动脉内膜多个破口，手术风险大，暂保守治疗。严格控制患者血压、心率后病情稳定，出院前复查胸腹主动脉CT造影：主动脉、假腔血栓形成。随访2 个月，患者无胸痛发作，继续降压及冠心病药物治疗。

作者总结说，这是一例以急性胸痛起病，经证实为急性主动脉夹层诱发冠脉痉挛致急性心梗。他们认为有几点经验供同道交流：

（1）患者有高血压病史，突发剧烈胸痛向肩背部放射，需警惕急性主动脉夹层。

（2）急性主动脉夹层缺乏特异性心电图，一旦累及冠脉，心肌坏死标记物、心电图的改变酷似急性心梗，而主动脉夹层却不易被察觉。故在门诊时间及病情允许的前提下，还需完善胸片、超声心动图、胸部CTA 等其他检查。

此外，D- 二聚体有助于提高急性主动脉夹层诊断筛查率。急性主动脉夹层早期D-二聚体增高较急性心梗更明显，尤其发病1 h 内。急性主动脉夹层危险评分中危以上，D-二聚体＞5 μg/ml，需进一步检查明确是否为急性主动脉夹层。

（3）急性主动脉夹层诱发急性心梗时，急性冠脉介入治疗（PCI）或可作为外科术前一种有效桥接治疗。

来源：黄琳，游志刚，程晓曙，等. 以冠状动脉痉挛为首发表现的Stanford A 型主动脉夹层一例. 中国循环杂志, 2017, 32: 1030.

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