【疑难病例】没有心血管危险因素的18岁心梗患者，冠脉可见微动脉瘤

18岁的他，心梗了。

成都市第二人民医院胡咏梅、罗晓佳很少遇到这么年轻的心梗患者。

这位患者主因“胸痛1 年，复发加重4+小时”入院。

既往无相关危险因素及冠心病家族史，1年多前曾诊断“急性病毒性心肌炎”。这次入院1天前，突发剧烈胸骨后压痛，持续约半小时，伴冷汗，服用“速效救心丸”无明显缓解。

入院后，心肺腹查体阴性，全身皮肤可见散在皮疹。实验室检查：肌酸激酶MB 同工酶（CK-MB）243.5 ng /ml，肌钙蛋白T 2.09 ng/ml；门冬氨酸氨基转移酶 363 U/L，总胆红素 51.4 μmol/L，直接胆红素16.1 μmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.89mmol/L；凝血功能正常。

超声心动图示左心室舒张末期内径55 mm ，左心室收缩末期内径40 mm，左心室射血分数 49%，前壁、前间隔及左心室心尖部收缩活动消失，下壁后间隔收缩活动减弱。

心电图示窦性心律 V1~3 导联ST 段上抬0.05 ～ 0.3mV， I、aVL 导联T波倒置。

鉴于心电图ST段持续性抬高，且伴有心肌酶学水平持续升高，诊断首先考虑冠心病、急性前壁ST 段抬高型心肌梗死。

急诊冠脉造影检查可见右冠状动脉次全闭塞，可见微动脉瘤形成，心肌梗死溶栓治疗临床试验血流I 级；左主干短，前降支近段血管扩张后闭塞，巨大微动脉瘤形成，粗大回旋支及其分支，丰富的侧支循环。

由于计划开通前降支，未能成功，考虑陈旧性病变可能性大，可能与某一侧支循环血管闭塞有关。决定放弃介入治疗，建议外科手术，并加强药物治疗。

这么年轻的患者什么原因导致血管病变？

首先可以排除的是冠心病，考虑为非动脉粥样硬化性疾病导致。胡咏梅等认为，如果是心肌炎、心包炎的话，却未见低电压及广泛ST段上抬，也无心包摩擦音及心包积液；也不可能是应激性心肌病。

就全身性疾病而言，患者入院后甲状腺功能、风湿免疫检查，以及眼底、颈部、四肢血管及肾动脉超声均未见异常，此外也无发热、间歇性跛行、无反复栓塞病史以及血小板检查异常。

究竟谁是背后推手？胡咏梅等还注意到，患者幼年有高热10 天，伴有皮肤、黏膜、淋巴结改变，结合其冠脉病变特征，故川崎病可能性大。

川崎病是一种以急性全身血管炎为主要病变的发热出疹性疾病，目前已经成为儿童获得性心血管疾病的首要原因。

川崎病对人体最严重的影响是导致冠脉的扩张和微动脉瘤的形成，以及在此基础上发展的瓣膜返流，心包炎，心肌梗死，心力衰竭。长期的抗凝和抗血小板是预防血栓形成和改善生存率的关键。

胡咏梅等总结经验认为，有胸痛的青少年要注意鉴别川崎病，早发现，早治疗。

来源：罗晓佳, 胡咏梅. 18 岁男性心肌梗死一例. 中国循环杂志, 2015, 30: 391.

转载：请标明“中国循环杂志”

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