JACC文章建议改变指南，心血管病患者应首选ARB，而非ACEI

多数心血管病指南均推荐首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），只有当ACEI不耐受时，才建议使用血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。

但《美国心脏病学院杂志》（JACC）一篇文章比较了ACEI及ARB在适宜人群中的应用，认为二者降效果几乎等同，而且其他的临床终点如全因死亡、心血管死亡及心肌梗死、心衰、中风和肾功能不全，ACEI和ARB也无明显差别，但ARB的安全性明显优于ACEI。

研究者认为，是时候改变我们现行的指南了，ACEI的一线心血管用药地位或许应让位于ARB。

针对降压效果的Meta分析表明，ARB的降压效果优于ACEI。（见下图）

对一项80个研究的Meta分析表明，应用ACEI的患者有10%出现了左室质量指数下降，而ARB为13%，二者没有差别。降低尿蛋白的比例也相似。

在纳入106项随机研究254 301例患者的Meta分析中，对于没有心衰的患者，ACEI和ARB头对头的比较显示二者同样安全有效，见下图。

作者还认为，由于时代不一样，做研究时两种药物的应用环境有很大差别：比如ARB的研究同时应用他汀的比例比较高，对病人的管理水平也有明显的提高，见下图。

而且，ACEI的不良反应明显多于ARB，亚洲人群更为明显。

一项研究发现，依那普利的咳嗽发生率是11.9%。2.57%的患者因咳嗽停药。头对头的比较研究也发现，ACEI撤药率是ARB的2倍。

中国的一项研究中，医生因担心ACEI的副作用，处方ARB的比例已为处方ACEI的2倍。

作者认为，对于高血压或其他心血管适应证，ARB和ACEI的疗效没有差别，但ARB的安全性明显优于ACEI，因此，在两种药物有竞争性适应证时，应首选ARB。

来源：Messerli FH, et al.  Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors in Hypertension: To Use or Not to Use? J Am Coll Cardiol, 2018, 71:1474–1482.

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