ACC更新心血管病预防“ABCDEF”法则：涵盖10个方面，加入房颤和心衰管理

有80%心血管病是可以预防的，但如何做好心血管病预防，很有挑战。

2001年，就有人提出心血管病预防的“ABCDE”法则。不过时过境迁，随着循证医学证据的刷新，人口结构等的变化，原来的“ABCDE”更新为“ABCDEF”，内容涵盖了10个方面，并加入了房颤和心衰的管理。

A：评估风险（Assess Risk）+抗血小板治疗（Antiplatelet Therapy）+房颤管理（AF）

B：血压管理（Blood  Pressure）

C：管好胆固醇（Cholesterol）+戒烟（Cigarette/Tobacco Cessation）

D：饮食和体重管理（Diet/Weight Management）+糖尿病（Diabetes）

E：体育锻炼（Exercise）

F：心力衰竭（Heart Failure）

具体如下：

A：评估风险（Assess Risk）+抗血小板治疗（Antiplatelet Therapy）+房颤管理（AF）

心血管病风险的评估：

一级预防：

从20岁开始，至少每隔4~5年进行一次心血管危险的评估；

对40~79岁无症状人群（若尚未用他汀），应用心血管风险评估工具来评估其动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险，以及发生心肌梗死或脑血管事件的10年风险；

HIV患者或慢性炎症患者，以及有先兆子痫、妊娠高血压、多囊卵巢综合征和/或妊娠糖尿病史的女性，其风险通常要比评估出的风险要高；

当基于风险评估的治疗决策不确定（如10年心血管病风险在5%~20%这一范围）时，可考虑应用冠脉钙化积分；

20~59岁人群，评估其30年或终身动脉粥样硬化性心血管疾病风险；

二级预防：如果已经有明确的心脑血管病，应进行全面而积极的心血管危险因素的管理。

抗血小板治疗：

一级预防：如果评估10年心脑血管病风险≥10％，平衡获益和出血风险后，可考虑服用阿司匹林81 mg /天。

二级预防：

长期服用阿司匹林81~162 mg /天（Ⅰ级）；

冠脉介入后除予以阿司匹林外，还需予以氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛等P2Y₁₂抑制剂（Ⅰ级）：裸金属支架，P2Y₁₂抑制剂应服用≥1个月；药物洗脱支架，服用P2Y₁₂抑制剂≥1年；

若采用双联抗血小板治疗，阿司匹林每日服用81 mg。

若急性冠脉综合征（ACS）事件后没有行冠脉介入治疗，需服用氯吡格雷或替格瑞洛；

有脑卒中或短暂性脑缺血病史者，勿用普拉格雷。70岁以上人群尤其要小心；

非心原性缺血性脑卒中后，应服用予阿司匹林81~325 mg /天或氯吡格雷（Ⅰ级）；

房颤管理

一级预防：控制和预防高血压、肥胖、饮酒、睡眠呼吸暂停和糖尿病等危险因素。

二级预防：CHA₂DS₂-VASC≥2的患者应用华法林或直接口服抗凝药物；CHA₂DS₂-VASC ≤1给予阿司匹林；同时考虑心律控制。

B：血压管理（Blood Pressure）

一级预防和二级预防：

坚持改善生活方式，比如保持正常体重、适宜运动、限制钠摄入；一年至少量取一次血压；

血压靶目标为＜130/80 mmHg；

根据高血压阶段和心血管病风险来启动降压药物治疗，对于10年风险＜10%者可长期关注生活方式的改善；

尽量进食新鲜食材，要选取低盐或无盐者；烹调食物，使用香料等调味，以减少钠盐的摄入；

少吃六种含钠多的食品：面包或面包卷、罐装汤、冷盘/腌肉、比萨饼以及预加工好的家禽肉类以及快餐店的汉堡包。

增加水果，蔬菜，全谷物和坚果（Ⅰ级）；

限制酒精：男性每天不超过两杯，女性每天不超过1杯。

C：管好胆固醇（Cholesterol）+戒烟（Cigarette/Tobacco Cessation）

管理胆固醇

一级预防：

生活方式干预（Ⅰ级）；

对于明确获益大于风险的患者给予中强度他汀治疗（Ⅰ级）；

对于心血管病风险≥7.5%的患者，风险评估后强烈考虑中强度他汀治疗；如果心血管病风险为5%~20%，他汀使用风险获益不明确，可选择性应用冠脉钙化扫描进一步明确；

即使患者心血管病风险不明确，但对于LDL-C≥160、有早发心血管病家族史、终身心血管病风险高、存在冠脉钙化（当超过年龄和性别所对应的75%危险性时或冠脉钙化绝对积分≥100），均支持应用他汀类药物（Ⅱb）；

在接受高强度他汀治疗后，家族性胆固醇血症患者和LDL-C≥70，非HDL-C≥100的患者，可予以依折麦布（Ⅱa）和（或）PSCK9抑制剂（Ⅱb）；

二级预防：

生活方式干预（Ⅰ级）；

中高强度他汀治疗（Ⅰ级）；

在应用高强度最大剂量他汀治疗后，如果LDL-C≥70，非HDL-C≥100，并伴有心血管病事件高风险（如TIMI风险评分＞3），考虑应用依折麦布（Ⅱa）和（或）PSCK9抑制剂（Ⅱb）；

如果甘油三酯> 500 mg / dL，则应用贝特类药物（Ⅰ级）和/或高剂量Ω3。

戒烟

要加强宣传教育烟草对健康的危害；戒烟，包括给予药物治疗；避免二手烟暴露；

坚持5A原则：每次接诊均询问其吸烟情况；每次接诊均建议戒烟；每次接诊均评估其戒烟动机和意愿；提供戒烟帮助，制定合理戒烟计划；安排戒烟后第一周进行随访，强化戒烟效果。

D：饮食和体重管理（Diet/Weight Management）+糖尿病（Diabetes）

饮食的一级预防和二级预防：

在生活方式干预中，如果超重，通过限制热量摄入和增加体力活动来减轻体重的3%~10%（Ⅰ级）；

目标体重指数（BMI）为18.5~24.9 kg/m²；体重检查每年一次（Ⅰ级）；目标腰围（在髂嵴水平测量）男性为<94 cm，女性为<80 cm；

饮食上，不进食反式脂肪，减少饱和脂肪、高钠食品、含糖饮料、甜食、面包类和红肉的摄入（Ⅰ级）；

增加水果蔬菜、全麦、坚果、家禽和鱼类，日食纤维25 g；

糖尿病：

一级预防：生活方式干预（Ⅰ级）；空腹血糖＜100，糖化血红蛋白＜5.7%；

二级预防：目标HbA1c<7％（Ⅱb）；始终坚持生活方式干预，控制体重、调脂；医学营养师调整饮食；二甲双胍为一线用药；ACEI或ARB是糖尿病高血压患者一线治疗药物，尤其当尿微量白蛋白与肌酐比＞30；适宜随访。

E：体育锻炼（exercise）

每周进行一次至少150分钟的中强度有氧运动（Ⅰ级）；

建议增加两天阻抗运动（Ⅱa）；

根据自身活动情况，设立每日1万步或其他适宜合理锻炼目标；减少久坐时间；

有心血管病事件或射血分数降低（LVEF≤35％）的患者进行心脏康复训练（Ⅰ级）；

F：心力衰竭（Heart Failure）

一级预防针对心力衰竭危险因素进行控制或治疗；

二级预防：坚持生活方式干预；使用降低HFrEF患者发病率和/或死亡率的药物（ACEI或ARB、ARNI、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂、ISDN /肼苯哒嗪）；在适当患者中考虑应用ICD / CRT-D（在≥3个月的最佳药物治疗或至少40天心梗后）；进行心脏康复；利尿剂使用要注意体液平衡和症状缓解；HFrEF和HFpEF的血压目标是收缩压<130 mmHg；戒烟、管理血脂血糖。

来源：Richard Jones, et al. Clinician Guide to the ABCs of Primary and Secondary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. ACC. Apr 02, 2018

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