四步法可识别他汀不耐受

他汀类药物耐受性是一个世界性的问题。根据 Cardiology Clinics杂志上发表的一篇文章，采用以下五步法（四步诊断法+1步治疗法），可以排除所有可能增加这种他汀不耐受的因素，并通过各种处理方法后，90%以上的患者可以继续使用他汀类药物治疗，事实上，对他汀类药物不耐受者仅占不足5%。

四步诊断法可以帮助我们合理地诊断他汀不耐受：

1．问病史：包括何时开始他汀药物治疗？过去几周中剂量有无增加？

可能导致他汀类药物相关的肌肉症状的5种情况：（1）他汀治疗期间剧烈运动；（2）甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进；（3）维生素D缺乏；（4）同时应用抗生素、抗真菌药物、HIV蛋白抑制剂、钙拮抗剂、环孢菌素、胺碘酮和雷诺嗪等药物。

超过70%的症状出现在用药的前12周内，90%在前6个月。因此，如果患者在用药几年后出现他汀不耐受的可能性较小，除非存在新的外部因素。

2．问家族史：遗传倾向

3．除外反安慰剂效应：明确肌肉症状是否由他汀治疗引起的。

进行详细的主观和客观检查，特别是肌肉疼痛的特征。根据他汀肌痛临床指标评分（表1）来判定肌肉症状是否是由他汀治疗引起的。

4 评估患者对症状的耐受性

监测肌酸激酶（CK）水平，并记住以下原则：

（1）肌痛且CK≥4 ULN，停用他汀4~6周，直至疼痛消失且CK正常；

（2）肌痛可耐受且CK＜4 ULN，可考虑降低他汀剂量并继续治疗，密切监测CK；若症状加重和/或CK水平升高，应停用他汀4~6周，直至疼痛消失且CK正常；

（3）若肌痛难以忍受且CK＜4 ULN，应停用他汀2~4周，直至疼痛消失且CK正常。

他汀不耐受的应对方法

作者指出，对于应用他汀药物治疗的患者尽量不要停止他汀类药物治疗，尤其是高危患者，不停药尤为重要。

文章指出，50%~60%的应用他汀类药物患者在两年内停药，这是他们无法达到推荐治疗目标的原因之一。

5 对于出现他汀不耐受的患者，可以采取以下措施：

（1）降低剂量或停药一段时间后再次启用/换用他汀；

（2）隔日用药法：推荐选择阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，两种药物的半衰期符合隔日给药的需求；

（3）可联用依折麦布或PCSK9抑制剂等非他汀类降脂药物；

（4）强化合理饮食、增加运动和控制体重等生活方式干预；

（5）尽管有一些数据，但是对于他汀不耐受患者应用辅酶Q10和维生素D能否获益尚缺乏证据。

来源：[1]MaciejBanach, Dimitri P. Mikhailidis. Statin Intolerance Some Practical Hints. Cardiol Clin, 2018, 36: 225-231.[2] 医脉通

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