阜外医院480例心肌切除治疗肥厚梗阻心肌病经验：还可有效缓解二尖瓣反流

阜外医院宋云虎、唐亚捷等研究发现，扩大切除肥厚室间隔、修剪乳头肌、离断二尖瓣装置与室间隔的异常连接可以消除绝大部分肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）患者的左心室流出道梗阻及二尖瓣前向运动（SAM）相关二尖瓣反流。

研究者指出，HOCM 患者二尖瓣反流的原因可分为两类：一是SAM 所致，这也是最主要的原因；二是同时合并二尖瓣器质性病变，相对少见。

本组480 例患者中，93.9%的二尖瓣反流主要由不同程度的SAM 引起。

目前HOCM 患者SAM现象形成机制的主要观点是肥厚的室间隔改变了血流流场方向，血流在收缩期将二尖瓣叶推向室间隔引起SAM（拖拽效应），而文丘里效应、二尖瓣下异常连接、前向移位的肥厚乳头肌、过小的室间隔- 前叶距离也会参与形成SAM。

本研究组所采用的扩大心肌切除术在扩大切除肥厚室间隔的同时，松解二尖瓣装置与室间隔的异常连接（19.1%）并修剪乳头肌（95.0%），解除了导致左心室流出道（LVOT）梗阻及SAM 的解剖因素，有效地改善了HOCM 患者的LVOT梗阻及二尖瓣反流。

本研究只对22 例合并器质性二尖瓣病变的患者行二尖瓣成形或置换（同期二尖瓣处理比例4.6%）。

458 例未行二尖瓣处理的患者中，二尖瓣中量以上反流的患者从术前297 例（64.8%）下降至出院前2 例（0.4%）。

随访6个月，患者二尖瓣中量以上反流的患者数量较出院前有所升高（由出院前2 例增加到14 例）。

通过单因素及多因素分析后发现，这部分患者随访出现二尖瓣≥中量反流与残余梗阻及SAM 的相关性更大。

因此，研究者指出，为消除SAM 相关的二尖瓣反流，术中应该以扩大切除肥厚室间隔、尽可能地消除LVOT梗阻为主要目的。

来源：唐亚捷，宋云虎，邓隆, 等. 扩大心肌切除术对消除肥厚型梗阻性心肌病二尖瓣反流的效果分析. 中国循环杂志, 2018, 33: 585.

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