阜外医院病例：肝素抵抗导致的冠脉支架血栓

常常治疗疾病的过程是曲曲折折的，阜外医院华伟、金汉等报告了这样一则病例。

患者男性，5l岁，因“劳力性胸痛—个月，加重9 h”入院。

急诊冠脉造影术提示三支病变，右冠脉中段100％狭窄，可见血栓形成。遂于右冠脉置入支架一枚，罪犯血管处理后因血流动力学改善不佳，再于左前降支置入支架一枚。

患者术中给予1 mg肝素静脉应用，持续糖蛋白Ⅱb/Ⅲb受体抑制剂（欣维宁）8 ml/h静脉泵人，血压心率稳固，转入冠心病监护病房进一步治疗。术后l0 min患者再次发作胸痛、大汗。

心电图示：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V_1~6 ST段抬高0.1~0.2 mV。即刻再次行冠脉造影提示：左前降支支架近端100％狭窄伴急性血栓形成（图lA），右冠脉支架近端100％狭窄伴急性血栓形成（图IB），以抽吸导管分别至左前降支、右冠脉病变处行血栓抽吸，并分别以球囊于支架内扩张，血流恢复TIMI血流三级（图1C、1D）。 

术中测量活化凝血时间（ACT）值为243 s，术中再次给予肝素每1 mg/kg静脉应用。术后继续予以欣维宁8 ml/h持续静脉泵入，主动脉内球囊反搏辅助循环，转入监护病房继续治疗，术后2 h测活化部分凝血活酶时间为40 s。

患者于CCU治疗期间病情平稳，心电图多次复查呈自然演变过程，术后30 d及90 d随访时未发生缺血及出血事件。

作者指出，急性支架内血栓形成是冠心病介入治疗中的严重并发症，其病死率高达20％~25％。

本例患者出现支架内急性血栓形成，可能的原因包括既往高血压、糖尿病病史、吸烟史多年；术中提示三支病变、前降支病变较长；急诊上台，术者及助手在操作中准备可能不足，处理病变血管的同时处理了左前降支病变，可能存在术中肝素剂量不足、支架贴壁不良等情况。

此外患者第一次手术时出现血压下降，考虑与迷走神经兴奋引起的血压下降、心率减慢有关。第二次手术时患者术中测ACT仅为243 s，亦有可能与肝素抵抗有关。

分析出现肝素抵抗的原因如下：患者既往存在的高血压、糖尿病及高脂血症情况都易引起体内氧化应激，造成血管内皮功能损害及血管平滑肌活化。此外，炎症因子的激活导致的血小板活化可能释放出抗肝素因子（PF4），使得肝素不能发挥其防止血液凝固、血栓形成的作用。

作者指出，冠脉介入手术应该时刻谨慎，术前应保证抗血小板聚集的充分，术中及术后保持抗凝治疗的足量覆盖时间。

同时，选择合适的支架、确保充分膨胀及贴壁良好，必要时行血管内超声或光学相干断层显像指导手术操作。

介入术后必须严密监测患者病情变化，一旦出现较长时间且难以缓解的胸痛症状，需立即行心电图检查及心肌标志物检验。如考虑出现支架内血栓形成，及时有效的处理，尤其是尽早血运重建恢复冠脉内血流，对改善预后起着至关重要的作用。

来源：金汉，牛红霞，华伟. 急诊经皮冠状动脉介入治疗肝素抵抗致急性支架内血栓形成一例. 中国循环杂志, 2017, 32: 930.

转载：请标明“中国循环杂志”