图解第四版心肌梗死通用定义：心肌损伤+缺血证据才诊断心梗

ESC2018上，第四版心肌梗死通用定义发布。《2018年心肌梗死通用定义》较2014年版共识提出了5个新概念，更新了14个概念，增加了6个临床相关内容。

区分心肌梗死与心肌损伤：是否存在缺血是关键

心肌损伤：当心肌肌钙蛋白（cTn）升高，超过了正常值，就是心肌损伤。

慢性和急性心肌损伤：如果肌钙蛋白值存在升高和或下降过程，是急性心肌损伤。如果肌钙蛋白持续升高，就是慢性心肌损伤。

图1 急性心肌损伤（实线）和慢性心肌损伤（虚线）

心肌梗死：急性心肌损伤且存在心肌缺血的临床证据，心肌缺血证据包括：

心肌缺血症状；

新发缺血性心电图改变；

出现病理性Q波；

新发存活心肌丢失或局部室壁运动异常的影像学证据与缺血性病因；

通过血管造影或尸检确定冠状动脉血栓。

心肌损伤的类型

除心肌梗死之外，还有很多疾病状态可引起心肌损伤，比如贫血、心力衰竭、肾脏疾病等，见下图。

心肌梗死的类型：详述2型心梗

1型心肌梗死：斑块破裂或斑块侵蚀引起的急性动脉粥样硬化血栓形成，为1型心肌梗死标准。

2型心肌梗死：心肌供氧和需求失衡所致，与急性动脉粥样硬化血栓形成无关。动脉粥样硬化性狭窄导致的心肌供氧和需求失衡、冠状动脉痉挛或微血管功能异常、非动脉粥样硬化型冠状动脉夹层都属于2型心肌梗死。

2型心肌梗死的具体原因可见下图。

2型心肌梗死的临床情况和病理分类

3型心肌梗死标准：有心肌缺血症状，且有新出现的心电图缺血性改变或室颤但尚未得到cTn检测结果前患者已死亡，是猝死性心肌梗死。

4型心肌梗死：4a型为PCI术后再梗死，要求cTn值升高> 5倍；4b型由支架内血栓导致；4c型为再狭窄所致；

5型心肌梗死：为冠状动脉手术相关心肌梗死，要求cTn值升高>10倍。

区别心肌梗死和心肌损伤

发现心肌损伤，有缺血证据者，为心肌梗死。明确有动脉粥样硬化血栓形成的，为1型心梗，否则为2型心梗，比如严重高血压，持续性室性心动过速。

没有缺血证据，但存在肌钙蛋白升降变化的，为急性心肌损伤。

没有肌钙蛋白升降变化的，为慢性心肌损伤。

5个新概念

（1）区分心肌梗死和心肌损伤；

（2）强调心脏和非心脏手术后的心肌损伤与心肌梗死不同；

（3）对于室性心动过速、安装起搏器和心率相关的传导紊乱患者，在评估患者复极异常时，需要评估考虑电重构（心脏记忆）；

（4）提出应用心血管磁共（CMRI）明确心脏损伤的病因；

（5）对拟诊心肌梗死的患者，应用CT冠状动脉成像（CCTA）评估。

14个更新的概念

（1）1型心肌梗死：强调斑块破裂与冠状动脉粥样硬化血栓形成之间的因果关系；

（2）2型心肌梗死：是需氧和供氧失衡，与急性冠状动脉粥样硬化血栓形成无关；

（3）2型心肌梗死：有和无冠状动脉疾病的关联，区分心肌损伤与2型心肌梗死；

（4）3型心肌梗死：强调3型心肌梗死与心源性猝死不同；

（5）4型和5 型心肌梗死：区分手术相关心肌损伤与手术相关心肌梗死；

（6）强调心肌肌钙蛋白的分析问题：

（7）强调高敏心肌肌钙蛋白测定的益处；

（8）关于心肌损伤和心肌梗死快速诊断和鉴别诊断的问题；

（9）应用心脏肌钙蛋白的变化来检测或排除急性心肌损伤；

（10）对于特异性的复极模式，考虑使用新的非心率相关的右束支阻滞；

（11）对于ST段抬高的幅度，考虑使用QRS的起始作为参照点；

（12）具有特异性复极模式的aVR导联ST段抬高，等同于ST段抬高型心肌梗死；

（13）在植入起博装置的患者应用心电图检测心肌缺血；

（14）强调CMRI在诊断心肌梗死中的价值。

六个相关的临床情况

新定义还有应激性心肌病、冠状动脉基本正常的心肌梗死、慢性肾脏疾病、心房颤动、新的定义对临床研究的影响和隐匿或未诊断的心肌梗死6个临床相关的问题。

不断更新的心肌梗死定义

前三版于2000年、2007年、2012年，由欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）陆续颁布。

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来源：Kristian Thygesen, Joseph S Alpert, Allan S Jaffe, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) . Eur Heart J. 25 August 2018, DOI :10.1093/eurheartj/ehy462.

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