ACC述评妊娠期高血压降压治疗：可使用硝苯地平、硝普钠和硝酸甘油，避免肾素/血管紧张素/醛固酮系统抑制剂

近期，美国心脏协会发表了专家述评，对妊娠期高血压的诊治、分娩后的管理、心血管终点事件的评估及其未来的研究方向做了分析，本文就其要点进行了概括，供临床医学工作者参考。

1 妊娠期高血压的疾病谱

妊娠期高血压常表现为以下三种形式：慢性高血压、妊娠高血压、先兆子痫。

慢性高血压的定义是在妊娠前明确有血压升高或妊娠20周之内已经明确诊断有高血压；

妊娠高血压是指妊娠20周以后出现的高血压但不伴有蛋白尿。

先兆子痫是指妊娠20周以后出现血压升高（血压>140/90mmHg）伴有靶器官损害，并可能危及母亲和胎儿的生命安全。

严重高血压定义为收缩压超过170 mmHg或舒张压超过110mmHg。

2 遵循指南，管理妊娠期高血压

多项研究发现先兆子痫、妊娠高血压以及与后期心血管疾病的发生有密切关系，其会显著增加后期心血管疾病发生风险。

对于妊娠期间是否应该严格控制血压尚存在争议。

妊娠期间用药物控制血压的目的在于防止急性并发症的发生，而且最大程度减少对胎儿的损伤。

目前尚无证据表明严格控制妊娠期间轻中度升高的血压能改善孕产妇以及围产期终点事件，包括先兆子痫、早产、低胎龄儿或婴儿的死亡率等。

事实上，大多数患有轻度高血压的女性在妊娠的前三个月和中三个月可以停服降压药，因为在这段时间内，她们的血压会出现生理性的下降。

在妊娠期间如有必要，可以继续使用药物控制血压，但应避免使用肾素-血管紧张素醛固酮系统抑制剂。

妊娠期重度高血压需积极治疗，减少先兆子痫、出血性卒中的风险。

目前关于妊娠期慢性高血压治疗的临床数据有限，究竟哪一种药物适合妊娠期高血压的患者，目前尚无统一的共识。

临床医生应该依据降压药物的副作用、禁忌证以及对药物的熟悉程度等来选择合适的降压药。

对于重度妊娠高血压，静脉使用拉贝洛尔、口服硝苯地平和静脉应用肼苯哒嗪同样有效。

高血压急症时，可以静脉使用硝普钠或硝酸甘油。

不推荐高血压患者孕期限盐和减重，这可能降低血容量和影响胎儿的生长发育。

分娩后需要对高血压进行药物治疗，且治疗目标与一般普通高血压患者一致。

降压药物应首选不经母乳排泄的药物。甲基多巴、拉贝洛尔和普萘洛尔被认为是安全的。

β受体阻滞剂如美托洛尔和阿替洛尔在母乳中的浓度较高，应该避免使用。

血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利和依那普利在母乳中浓度低，在哺乳期使用这些药物是相对安全的。

钙拮抗剂的临床应用证据有限，但母乳喂养期间较常用硝苯地平。而利尿剂有减少母亲泌乳的风险，因此不鼓励使用。

3  多学科协作管理和评估妊娠期高血压

美国妇产科协会（ACOG）和美国心脏协会（AHA）的联合声明呼吁多学科共同管理妊娠高血压患者，帮助他们改善生活方式。

心脏病专家和承担初级保健的家庭医生应合作开发一个综合妊娠史的心血管风险评估工具。

Roberts等提出了一份简单有效的调查问卷（表1），可供在基层和社区医务工作者及心脏病专家对妊娠期女性进行相关的风险评估。

表1 调查问卷

来源：[1] Maria Carolina Gongora,et al. Hypertension During Pregnancy and After Delivery: Management, Cardiovascular Outcomes and Future Directions. ACC.Sep 28, 2018.

[2] Roberts JM, Hubel CA.Pregnancy: a screening test for later life cardiovascular disease. Womens Health Issues 2010, 20: 304-307.

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