阜外医院张健等：超滤治疗心衰可改善症状，但能否改善预后？

阜外医院芦秀燕和张健等在本刊阐述了心力衰竭患者超滤治疗的背景、适用人群、效果及超滤治疗过程中存在的问题 。

心力衰竭血液超滤这种新兴治疗方法，对有明显淤血症状、液体潴留和（或）对利尿药抵抗的心力衰竭患者治疗有效，是利尿药治疗无效后的重要补充替代疗法。

鉴于超滤治疗的成本及潜在并发症，超滤治疗在人群选择上应慎重。2013 年AHA/ACC心衰管理指南推荐，有明显容量超负荷的患者、对药物治疗无效的顽固性心衰患者可采用超滤治疗（Ⅱ a，B）。

但研究显示，治疗60 天后，两组患者死亡率及再入院率均较高且无显著差异。这提示，急性失代偿性心衰出现心肾综合征是神经内分泌激活和严重心肾轴紊乱的表现，针对病理生理下游的任何治疗均不能改善临床转归。

2014 年中国心衰诊断和治疗指南指出，当心衰患者出现高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗时，应使用超滤治疗（Ⅱ a，B）。

2016 年中国心衰超滤治疗专家组给出具体的超滤治疗适应证为：

（1）心衰伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者。

（2）心衰伴明显液体潴留的患者，即有下肢或身体下垂部位指凹性水肿同时具备以下2 项或以上的患者：劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；肺部湿啰音；淤血性肝肿大或腹水；颈静脉怒张>10 cm；X 线胸片显示肺淤血、肺水肿或胸水。

（3）因近期液体负荷明显增加，导致心衰症状加重的患者。同时专家组指出对于血肌酐中度升高但达未到透析指征的患者，应谨慎使用超滤治疗。

超滤治疗不仅能可控、定量地排出患者体内多余液体，起到缓解体液潴留症状的作用，而且还不造成患者电解质紊乱，后续大量研究也已证实。

虽然超滤治疗弥补了利尿剂治疗心衰的不足，但其亦有一定局限性。

CARRESS-HF 研究发现，超滤治疗会导致肾功能障碍恶化及持续充血。研究者认为，这与CARRESS-HF 超滤治疗组所有患者都用200 ml/h 固定速度超滤有关。固定超滤速率不利于血压低和血液动力学不稳定的患者。

临床上的经验做法是，不管脱水手段方法如何，都应该根据患者血压、肾功能、尿量和体重因人而异调整液体清除速度。

来源：芦秀燕、吕蓉、梁涛, 等. 心力衰竭患者血液超滤治疗现状. 中国循环杂志, 2018, 33: 934.