2018美恶性胸腔积液指南：无呼吸困难等症状，则无须胸腔穿刺排液

近期，美国胸科学会(ATS)、美国胸外科医师学会(STS)以及美国胸部放射学学会(STR)联合发布了恶性胸腔积液(MPE)的管理指南。

该指南提出并回答了恶性胸腔积液临床管理中存在的７个问题及其相关证据并形成推荐建议以指导实践:

问题1：对已知原发病因或高度怀疑的恶性胸腔积液，应该在超声引导下行胸腔操作吗？

推荐意见：尽管尚无关于恶性胸腔积液的随机对照试验证实超声引导有利于减少气胸、出血等并发症，鉴于超声对人体无害，新指南建议管理MPE所需的胸腔穿刺或胸膜活检等操作在超声引导下进行。当然，该措施并非绝对必要，视医生经验、当地条件以及有无超声设备而定。

问题2：无症状的已知病因或高度怀疑的恶性胸腔积液，应该进行胸腔穿刺排液吗？

推荐意见：对这部分患者，只要患者无呼吸困难等症状，则无须胸腔穿刺排液。目前尚无证据显示，穿刺排液会使这部分患者获益。除非临床上有其他需要，如收集标本进行临床分期或获得分子标志物表达情况等，才有必要考虑胸腔穿刺。

问题3：出现症状的已知病因或高度怀疑的恶性胸腔积液，是否应进行胸腔穿刺大量排液并测量胸膜腔压力？

推荐意见：对这部分患者，建议尝试1次胸腔穿刺大量排液(1500ml即可视为大量)，目的有两个：其一是确定大量排液后能否缓解呼吸困难，其二是确定是否存在肺膨胀不全。明确判断有无肺膨胀不全对选择后续干预措施，如化学性胸膜固定术，具有决定性指导意义。

测定胸膜腔压力或弹性是判断排液后是否存在肺膨胀不全的最常见手段。如果患者于大量排液后呼吸困难不能缓解，则有必要寻找其他原因，如肺栓塞、心包积液等，此时无需再考虑针对胸膜腔的操作。

问题4：出现症状的已知病因或高度怀疑的恶性胸腔积液，无肺膨胀不全，未曾接受过MPE治疗，应该选用埋管引流或胸膜固定术作为一线胸腔干预措施以减轻呼吸困难吗？

推荐意见：对于有症状的恶性胸腔积液患者，只要肺脏能够扩张，且事前未接受过胸腔干预操作(不包括诊断性胸腔穿刺)，大量排液能缓解呼吸困难，建议以埋管引流或化学性胸膜固定术作为一线治疗手段以减轻呼吸困难。

问题5：有症状的恶性胸腔积液患者接受滑石粉胸膜固定术时，应该经胸腔镜喷洒滑石粉微粒还是注入滑石粉匀浆？

推荐意见：此时喷洒滑石粉微粒与注入滑石粉匀浆的疗效等同，可任选其一。在此之前，有研究观察其他硬化剂，如博来霉素、四类霉素、四环素或细菌制剂等的的效果，发现均不及滑石粉。

问题6：有症状的恶性胸腔积液患者存在肺膨胀不全、胸膜固定术失败或积液出现分隔，选用埋管引流还是化学性胸膜固定术？

推荐意见：这种情况下，建议行埋管引流，化学性胸膜固定术不再有治疗意义。

问题7：患者出现埋管引流相关感染(蜂窝织炎、穿刺孔道感染以及胸腔感染)时，应该行单纯的内科治疗还是拔除导管？

推荐意见：出现引流管相关感染时，无需拔除导管，一般只需使用抗生素治疗即可。只有当抗感染治疗效果欠佳时，才需拔管。

来源：施焕中.理性与无奈的选择:美国2018版恶性胸腔积液管理指南解读.协和医学杂志.2018.9(6):89-91.

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