不用射线、不开刀怎么治疗心脏病？国家心血管病中心首个专家共识出台！

近期，国家卫生健康委员会国家心外介入质控专家组、国家心血管病中心医疗质量控制中心心外介入专家组在本刊发表了《单纯超声心动图引导经皮介入技术中国专家共识》（以下简称共识），涵盖了7种超声引导经皮介入技术。

共识指出，传统的经皮心血管介入治疗需使用放射线，大部分患者还需用对比剂，会对患者造成一定的医源性损伤。无放射线引导经皮介入技术成为发展热点，中国原创的使用超声替代放射线进行介入治疗技术，实现了“不开胸、无放射线”治疗结构性心脏病，较好地解决了上述争议。

目前较成熟的中心已经能够安全、有效地在经胸超声引导下经皮介入治疗房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、动脉导管未闭（PDA）、主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄及心房颤动等常见的心脏病。

国家心血管病中心报道超声引导经皮介入治疗成功率达99%，未出现心脏穿孔、心包填塞等严重并发症，数千例的临床实践证明该技术安全有效。同时，相比于放射线引导，超声能够实时显示心脏结构，具有明显的技术优势。超声引导经皮介入技术从最初只能治疗ASD 发展到能够治疗多种结构性心脏病，完成了从单一技术到方法学的进步。

在推广过程中，超声引导经皮介入技术也显示出操作难度大，学习曲线长的特点。国家心血管病中心目前设有单纯超声引导经皮介入技术的培训基地，以培训和规范技术操作。

共识对超声引导经皮介入技术的适应证、禁忌证、操作要点及常见并发症进行了讨论、总结。以下是7种超声引导经皮介入技术的适应证和禁忌证。

单纯超声引导经皮房间隔缺损封堵术

适应证

（ 1）原则上年龄≥2 岁，或体重≥10 kg。如体重<10 kg 或股静脉途径限制（如合并下腔静脉缺如、下腔静脉滤器植入术后等）患者，可选择经颈静脉途径。

（ 2）缺损直径≥5 mm，伴右心容量负荷增加的中央型ASD；缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离≥ 5 mm，至房室瓣≥ 7 mm；房间隔的直径> 所选用封堵伞左心房侧的直径。

（ 3）合并其他心脏畸形，但可行经皮介入治疗的患者。例如：ASD 合并肺动脉瓣狭窄、室间隔缺损或动脉导管未闭等。

（ 4）外科术后残余分流。

禁忌证

（ 1）原发孔型ASD 及静脉窦型ASD。

（ 2）心内膜炎及出血性疾患，未治愈的胃、十二指肠溃疡。

（ 3）封堵器安置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成。

（ 4）严重肺动脉高压导致右向左分流。

（ 5）伴有与ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病。

（ 6）近1 个月内患感染性疾病或感染性疾病未能控制者。

（ 7）左心房或左心耳血栓，部分或全部肺静脉异位引流，左心房内隔膜，左心房或左心室发育不良。

（ 8）对镍过敏患者。

（ 9）伴有其他心内畸形需要同期心内直视手术者。

单纯超声引导经皮室间隔缺损封堵术

适应证

（ 1）有血流动力学异常的单纯性膜部VSD，直径3~10 mm。

（ 2）VSD 上缘距主动脉右冠瓣≥ 2 mm，无主动脉右冠瓣脱入VSD 及主动脉瓣反流。

（ 3）原则上年龄≥2 岁，如体重≥10 kg。如体重<10 kg 患者，可选择经颈静脉途径。

 禁忌证

（ 1）感染性心内膜炎，心内有赘生物，或存在其他感染性疾病。

（ 2）封堵器安置处有血栓存在。

（ 3）巨大VSD，缺损解剖位置不良，封堵器放置后可能影响主动脉瓣或房室瓣功能。

（ 4）重度肺动脉高压伴双向分流。

（ 5）合并出血性疾病和血小板减少。

（ 6）合并明显的肝肾功能异常。

（ 7）心功能不全，不能耐受操作。

（ 8）对镍过敏患者。

（ 9）伴有其他心内畸形需要同期心内直视手术者。

单纯超声引导下经皮动脉导管未闭封堵术

适应证

（ 1）左向右分流的漏斗型及管型PDA。

（ 2）原则上年龄>6个月，体重>4 kg。

（3）不合并其他必须行外科手术的复杂先心病。

（ 4）外科术后有PDA 残余分流。

（ 5）一般情况下，PDA 最窄处直径≤ 4.5 mm，一般选用经股动脉途径；PDA 最窄处直径>4.5 mm，一般选用经股静脉途径。

禁忌证

（ 1）对PDA 的存在有依赖的先心病。

（ 2）严重肺动脉高压并已出现右向左分流。

（ 3）败血症未治愈，封堵术前1 个月内患有严重感染。

（ 4）合并需要外科手术的其他心脏畸形。

单纯超声引导经皮球囊肺动脉瓣成形术

明确适应证

（ 1）典型肺动脉瓣狭窄，跨肺动脉压差≥40 mmHg。

（ 2）跨肺动脉瓣压差≥30 mmHg，同时合并劳力性呼吸困难、晕厥或先兆晕厥等症状。

相对适应证

（ 1）重症肺动脉瓣狭窄伴心房水平右向左分流。

（ 2）轻、中度发育不良型肺动脉瓣狭窄。

禁忌证

（ 1）肺动脉瓣下漏斗部狭窄；肺动脉瓣狭窄伴先天性瓣下狭窄；肺动脉瓣狭窄伴瓣上狭窄。

（ 2）重度发育不良型肺动脉瓣狭窄。

（ 3）婴儿极重型肺动脉瓣狭窄合并重度右心室发育不良或右心衰竭。

（ 4）极重度肺动脉瓣狭窄或室间隔完整的肺动脉瓣闭锁合并右心室依赖性冠状动脉循环。

（ 5）重度肺动脉瓣狭窄合并中-重度右心室流出道肌肉肥厚性狭窄。

（ 6）合并重度三尖瓣反流需外科手术处理者。

单纯超声引导下经皮左心耳封堵术

适应证

（ 1）年龄>18岁。

（ 2）房颤发生时间>3 个月，持续性心房颤动，或是长期持续性和永久性心房颤动患者（非瓣膜性心房颤动）。

（ 3）CHADS₂-VAS 评分≥2 分。

（ 4）HAS-BLED 评分≥3 分。

（ 5）可服用氯吡格雷和阿司匹林6 个月。

（ 6）有华法林应用禁忌证或无法长期服用华法林。

禁忌证

（ 1）瓣膜性心房颤动。

（ 2）低卒中及出血风险。

（ 3）需择期接受心外科手术。

（ 4）纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅲ~Ⅳ级。

（ 5）近期发生过急性心肌梗死或不稳定性心绞痛。

（ 6）近30天内出现过卒中或短暂性脑缺血发作。

单纯超声引导下经皮球囊主动脉瓣成形术

适应证

（ 1）依赖于动脉导管开放的新生儿单纯性重症主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）患者。

（ 2）合并左心室收缩功能减退或静息状态下经导管测量的跨瓣峰压差≥50 mmHg的单纯性AS患者。

（ 3）单纯性AS，如果静息状态下经导管测量的跨瓣峰压差≥ 40 mmHg，但在安静或运动时同时合并有心绞痛、晕厥等症状，或者心电图上有缺血性ST-T 改变。

（ 4）对于无症状、心电图上无ST-T 变化的儿童或青少年AS 患者可考虑治疗。

（ 5）静息状态下经导管测量的跨瓣峰压差≥40 mmHg，有竞技体育运动或妊娠需求的患者可考虑治疗。

（ 6）在深度镇静或麻醉状态下经心导管测量跨瓣峰压差<50 mmHg，但在非镇静状态下超声多普勒测量的跨瓣平均压差>50 mmHg 可考虑治疗。

禁忌证

（ 1）心导管测量的跨瓣峰压差<40 mmHg，没有相关症状和心电图改变。

（ 2）单纯性AS的患者，同时合并主动脉瓣反流，有必要进行主动脉瓣置换或外科手术成形的。

单纯超声引导下经皮球囊二尖瓣成形术

适应证

（ 1）中、重度单纯二尖瓣狭窄，交界处融合，瓣叶活动好，无钙化，瓣下结构轻度融合或肥厚，无二尖瓣反流，左心房无血栓，窦性心律。

（ 2）存在外科手术禁忌证或外科高风险的症状明显的二尖瓣狭窄患者。

（ 3）静息状态下肺动脉收缩压>50 mmHg，需进行重大非心脏手术的患者，有妊娠要求的患者。

（ 4）二尖瓣超声wilkins计分<8分。

禁忌证

风湿活动期，有体循环栓塞史及严重心律失常，瓣叶严重变形卷曲，瓣下结构严重融合，合并二尖瓣中度以上关闭不全。

来源：国家卫生健康委员会国家心外介入质控专家组，国家心血管病中心医疗质量控制中心心外介入专家组. 单纯超声心动图引导经皮介入技术中国专家共识. 中国循环杂志, 2018, 33: 943-952.

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