阜外医院李建军点评百年胆固醇学说：尚未发现人类LDL-C下限值

没有胆固醇，就没有动脉粥样硬化，百岁胆固醇学说这样认为。

前几天，美国心脏协会（AHA）新颁布的胆固醇指南就支持胆固醇“低一点，好一点”的理论。

指南建议，对于临床动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）患者，建议使用高强度他汀，或可耐受的最大剂量他汀类，以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）；对于极高危动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）患者，如果LDL-C不能达到70 mg/dL，应考虑在他汀药物的基础上使用非他汀类降脂药物。

那么LDL-C是否存在最低下限值？譬如 LDL-C 水平 <70 mg/dl 以下是否还能使心血管进一步获益？

LDL-C的下限阈值并非是一成不变的。

曾经胆固醇成人教育计划（ATP-I）将冠心病等高危患者的 LDL-C 定为 <130 mg/dl， ATP-Ⅱ修定为 <100 mg/dl， ATP-Ⅲ基于证据再次下调 LDL-C 的下限阈值为 <70 mg/dl。

IMPROVE-IT 研究提示，将LDL-C水平降低至53.7mg/dl，靶目标水平仍有进一步下调的余地。

该研究显示，基线 LDL-C 水平 125 mg/dl 或之前使用他汀治疗 100 mg/dl 的稳定状态的急性冠状动脉综合征（ACS）患者，应用辛伐他汀40 mg/d + 依折麦布10 mg/d将LDL-C 水平降低至53.7 mg/dl，而包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中等“硬”终点风险下降 10%，与单纯辛伐他汀 40 mg/d 治疗相比疗效显著。

阜外医院李建军教授指出，鉴于他汀类药物自身的药效学特征即“6%原则”，不能也不可能探底人类最佳的 LDL-C 水平， 即最大限度降低心血管事件且安全性可靠的 LDL-C 水平。

不过，降脂新秀PCSK9抑制剂的出现，使得再次刷新人类LDL-C下限值成为可能。

2017年发表的 FOURIER研究结果表明，在他汀和（或）依折麦布应用的基础上，PCSK9单抗evolocumab 将研究对象的 LDL-C水平降至平均 30 mg/dl仍可进一步降低心血管事件。

而且未发现不良反应增加，即将冠心病高危人群的LDL-C水平降至30 mg/dl既有效也安全。

ODYSSEY OUTCOMES研究再接再厉，探底LDL-C水平最低降至15 mg/dl。

该研究证实，与安慰剂相比，对新近发生过ACS者，以LDL-C 25~50 mg/dl（允许降到15 mg/dl）为靶目标，使用alirocumab 75 mg或者150 mg每两周注射一次，能够降低MACE、心肌梗死和缺血性卒中的风险，与全因死亡降低有关，特别是对于基线LDL-C水平≥100 mg/dl的ACS患者，alirocumab能够降低 MACE 风险 24%（ARR：3.4%）和全因死亡风险 29%（ARR：1.7%）。

考虑到当 LDL-C水平极低（<15 mg/dl）时，大多数心脏科医生不会继续对该类患者进行治疗。因此该研究中基于指南和临床实践，有730例患者在达到极低阈值后停止了治疗。

李建军指出，与血压和血糖的“J”型效应曲线不同，目前尚未找到 LDL-C 安全而有效的最低或最佳靶目标。

而ODYSSEY OUTCOMES研究与FOURIER研究一样，带来了更为重要的思考与课题，即在人类已认知的 LDL-C 水平的基础上，PCSK9抑制剂进一步降低 LDL-C 并具有良好的安全性，提示人类最佳的 LDL-C 尚未发现或暂无下限阈值。

来源：李建军. 血低密度脂蛋白胆固醇存在下限阈值吗? ODYSSEY OUTCOMES 研究结果带来的新思考. 中国循环杂志, 2018,33:940-942.

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