JAMA病例：年轻产妇胸痛，广泛ST段压低，心肌酶升高

11月19日，美国医学会杂志（JAMA）刊登了一例误诊成心肌梗死的年轻产妇病例的诊治经过。

患者36岁，孕3产3，有哮喘病史，于11天前接受择期剖宫产手术，出现胸骨下压榨性疼痛3天。患者否认放射性疼痛、呼吸困难、恶心、呕吐、出汗。

体检：血压167/105 mmHg，心率、呼吸、血氧饱和度都正常。

最初肌钙蛋白I水平升高，0.12 ng/ml（正常0.00~0.04 ng/ml）。

心电图示ST段广泛压低，但无Q波或ST段抬高。

CT血管造影排除肺栓塞或主动脉夹层。

超声心动图示左心室射血分数53%，心尖部运动消失，没有瓣膜病。

初始诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，给予阿司匹林、替格瑞洛、肝素、美托洛尔治疗。

患者的治疗转折点是冠脉造影，造影显示左前降支长这样：

根据流行病学特点和冠脉造影结果，患者最终被确诊为自发性冠脉夹层，给予β受体阻滞剂和阿司匹林继续治疗。

作者指出，90%以上的自发性冠脉夹层发生于女性。妊娠，包括多次孕产，是自发性冠脉夹层的重要危险因素之一，而且大多数病例发生在产后4周内。

作者表示，自发性冠脉夹层与动脉粥样硬化性急性冠脉综合征很难区分。患者常常主诉胸痛，心电图也可能有缺血表现，还可能出现心肌损伤标志物水平升高。

作者强调，急性冠脉综合征不管是动脉粥样硬化还是自发性冠脉夹层导致，都需要行冠脉造影。

自发性冠脉夹层的造影可能有3种表现：

1型，冠脉形成多个可见的腔，动脉壁会沾染对比剂；

2型，冠脉弥漫性狭窄，血管狭窄的其中一端口径变化明显；

3型，冠脉局部或管状狭窄，与动脉粥样硬化相似。

其中2型最常见，3型最难区分。此例患者的造影表现为2型。

对于自发性冠脉夹层的治疗，专家共识建议长期用β受体阻滞剂和阿司匹林治疗，如有伴有动脉粥样硬化性心血管病，可给予他汀治疗。

据作者分析，对于此类患者，血运重建技术上有很大难度，而且极有可能导致灾难性后果，仅强化药物治疗失败或有高危临床特征（如，左主干受累、心肌持续缺血、室性心律失常或休克）时考虑应有。

作者报告，该患者接受琥珀酸美托洛尔、阿司匹林、氯吡格雷治疗后，胸痛缓解。4个月随访时，超声心动图示心尖运动恢复正常。9个月随访时，患者无症状，身体良好。

作者指出，自发性冠脉夹层容易复发，有研究显示，中位复发时间为4年，因此要加强随访，观察是否有症状或心肌缺血证据。

来源：Quentin R. Youmans, et al. A Young Woman With Chest Pain. JAMA. Published online November 19, 2018. 

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