【2018海峡会】殷伟贤：TAVR 是否可用于低危及年轻患者？已有所松动！

对于那些不能接受外科手术的严重主动脉瓣狭窄患者，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的应用已经很明确，而且随着设备的不断改进和技术的不断成熟，临床数据表明TAVR术后30天死亡率不断下降到约2%左右。

那么这种技术是否可使用于低危及年轻患者？海峡会上，台湾振兴医院殷伟贤教授认为，是时候考虑并探索这个问题了。

殷伟贤教授

从指南共识推荐来看，已经有所松动。2017年美国心脏学会（ACC）发布的一份有关经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在成人主动脉瓣狭窄应用的临床决策途径的专家共识指出，对于手术中危患者可考虑行TAVR（Ⅱa推荐）。

不过，殷教授指出，纵观当前临床试验，尚缺乏TAVR应用于低危年轻患者的随机对照试验。

殷教授认为，TAVR是否使用于低危及年轻患者应该根据个体实际情况而定，应综合瓣膜使用年限、患者年龄、预期寿命、并发症的可能、瓣膜置换部位等来考量其获益与风险。

就解剖学和技术层面而言，TAVR和外科主动脉瓣置换术（SAVR）各有千秋。目前最新指南对这两种治疗手段都有所推荐，总体而言，冠脉开口低，钙化严重，解剖结构不适行TAVR或行TAVR后瓣周漏等风险较高者可行SAVR。

另外，主动脉瓣二瓣化也是要考虑的问题。在接受SAVR的患者中，21~50岁的患者中，主动脉瓣二瓣化比例约占半数。一项发表在JACC上的研究显示，与主动脉瓣呈三叶的主动脉瓣狭窄患者相比，二瓣化患者行TAVR预后相似，不过新一代设备比早期设备要更优。

年轻低危患者行TAVR后还面临一个问题，即可能因冠心病而需行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。而急性冠脉闭塞是TAVR的一个让人忧心的并发症。冠脉窦窄、冠脉开口低、钙化多等都是其中重要的影响因素。

此外研究还显示，TAVR后延发的冠脉闭塞最常表现为心脏骤停和急性心梗，院内死亡率是50%；晚期的冠脉闭塞常表现为稳定或不稳定性心绞痛。而发生冠脉闭塞的原因除了解剖位置结构等，还与瓣膜网眼有关。

不过所幸的是，随着TAVR设备的更新和技术的日臻成熟，几乎所有的TAVR并发症均降低。一项来自法国的研究就2010~2012年和2013~2015年的TAVR数据经过分析也支持TAVR推广到更低SAVR患者。

低危患者考虑TAVR的还有一个方面就是瓣中瓣技术。研究表明，在生物瓣置换术后再次介入瓣膜置换手术时安全有效的。瓣中瓣TAVR可成为生物瓣置换术后瓣膜衰坏的重要治疗措施。

不论如何，TAVR的发展前景越来越广阔。美国食品药品监督管理局已批准在至少65岁，STS危险评分＜4%的有症状的严重主动脉瓣狭窄的低危患者中开展临床试验，随访10年。一项小样本研究甚至显示低危患者中行TVAR术后30天死亡率为零。

当然TAVR 的出现让心外科医生爱恨交加，殷教授指出，TAVR也是团队“作战”的过程，外科团队也是重要的一支力量。

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