【清华长庚医院病例报告】右冠原支架慢性闭塞并断裂病变？RASER 技术来搞定

来自清华大学附属北京清华长庚医院的张萍、薛亚军在本刊介绍了一例应用 RASER 技术治疗右冠状动脉原支架慢性闭塞并断裂病变。

所谓的RASER 技术，就是指准分子激光冠状动脉内斑块消蚀术（ELCA），在开通支架内闭塞血管上游通道的基础上，再通过旋磨导丝（Rota Wire）进一步完成原支架内冠状动脉旋磨术（RA），最终实现球囊扩张及支架置入。

患者女性，57 岁。因“阵发性心前区疼痛 4 年，加重 1 周”于 2017-10-17入院。

患者 4 年前因前壁心肌梗死在当地医院先后于左前降支（LAD）近段置入支架 1 枚，右冠状动脉（RCA）置入支架 3 枚。术后服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等药物。1周前患者再次出现心前区疼痛等症状，为进一步诊治转入我院。

既往有糖尿病史 21 年，高脂血症病史4 年。

入院第二天复查冠状动脉造影示：RCA 近段、中段可见支架影，第二转折处可见支架断裂影像且支架内完全闭塞；LAD 原支架通畅，左回旋支（LCX）中段狭窄50%~60%。

入院诊断 : 冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉支架置入术后，陈旧性前壁心肌梗死；2 型糖尿病；混合型高脂血症。

考虑患者 RCA 支架内再狭窄且合并支架断裂，如拟开通 RCA，可考虑利用ELCA，在开通支架内闭塞血管上游通道的基础上，再通过Rota Wire进一步完成原支架内RA，最终实现球囊扩张及支架置入。

经过以上充分术前讨论与准备，为该患者进行了 RCA 介入治疗：选择 6F AL1.0指引导管，首先尝试应用 Field XT 导丝在微导管支撑下难以通过 RCA 中段闭塞点，随后换用 GAIA2 导丝通过闭塞病变（图 1A）。

但微导管不能通过闭塞病变处（图 1B），随即应用1.4 mm Spectranetics 准分子激光导管，采用能量 45 mJ/mm2、频率 40 Hz 消蚀支架内闭塞病变处 3 次（图 1C），顺利交换Rota Wire 至 RCA 远端，应用 RotaLink1.25 mm Burr（170000 转 /min）完成旋磨 5 次（图 1D）。

球囊扩张后，顺利于病变处置入 2.75 mm×24 mm 药物洗脱支架（图 1E、1F），血管内超声（IVUS）检查提示支架贴壁良好（图 1G、1H）。术后 3天患者康复出院。

 作者指出，近年来，新一代 ELCA 用于支架内再狭窄的治疗，可清除支架内增生的内膜组织，在消蚀病变的同时拓宽了通道，使球囊更易于通过病变，有助于提高手术成功率，有可能降低复发率，并在临床应用中得到验证。

但对于有些慢性闭塞病变（CTO），包括支架内再狭窄后闭塞病变，往往导丝通过病变，但球囊或支架却无法通过，此时，使用 ELCA 有效结合RA 可提供更为安全有效的辅助治疗。

ELCA 的关键优势在于替代经皮腔内斑块旋切术干预后，可交换标准的 0.014 英寸（1英寸 =2.54 cm）的导丝。很多存在钙化需要旋磨的病变主要限制不能应用专用 RotaWire 通过病变，而ELCA 可以创建一个上游渠道允许 RotaWire 通过的通道并完成进一步手术治疗，即 RASER 技术。

作者指出，RASER技术拓展了ELCA 适应证，适合于日益增加复杂性冠状动脉介入手术，而且这项技术可以短时间内培训得以掌握。

来源：薛亚军，王伟民，缪国斌，等. 应用 RASER 技术治疗右冠状动脉原支架慢性闭塞并断裂病变一例. 中国循环杂志, 2018, 33: 906.

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