郑哲：心脏停跳和不停跳冠脉搭桥术各有利弊，心脏停跳搭桥术是基础

近期，阜外医院副院长郑哲教授等人在本刊发表文章认为，对于不同危险分层、需要冠脉血运重建的心脏病患者，体外循环下的冠脉旁路移植术（心脏停跳冠脉搭桥术）与非体外循环下的冠脉旁路移植术（心脏不停跳冠脉搭桥术）各有利弊。前者是可为后者奠定基础。对于任何一位心脏外科医生，熟练掌握心脏停跳冠脉搭桥术至关重要。

作者指出，上个世纪70年代起，心脏停跳冠脉搭桥术成为心脏搭桥术的主流术式，但90年代以后心脏不停跳冠脉搭桥术逐渐兴起。我国心脏外科注册登记系统数据显示，心脏不停跳冠脉搭桥术占全部心脏搭桥术的60% 以上。

结合ROOBY 研究、CORONARY 随机对照研究、GOPCABE 研究以及覆盖102项随机对照研究的大型Meta 分析结果，作者分析认为，心脏不停跳冠脉搭桥术确实可降低部分围术期并发症发生率，减少对输血的需求，然而心脏不停跳冠脉搭桥术与心脏停跳冠脉搭桥术在术后30 天和1 年死亡率上无显著差异。

从术后远期结局来看，心脏停跳冠脉搭桥术较心脏不停跳冠脉搭桥术更能改善患者预后。作者认为，术者开展心脏不停跳冠脉搭桥术前，须谨慎考虑患者预期生存时间、术后生活质量等多种因素后再作决策。

在血运重建的完整度方面，当患者年龄较年轻、预期生存时间长，或患者冠脉病变严重且广泛时，心脏停跳冠脉搭桥术较心脏不停跳冠脉搭桥术血运重建完整度高，应作为心脏搭桥的首选术式。

作者指出，对于需行心脏搭桥术进行血运重建的患者，应该考虑心脏不停跳冠脉搭桥术与心脏停跳冠脉搭桥术的优劣和近、远期结局，根据患者的具体状态和风险分层，选择最佳治疗方式。

2018 年的欧洲心脏病学会血运重建指南指出，对于大多数低危、不合并危险因素的患者，心脏停跳冠脉搭桥术近、远期结局均令人满意。而对于高风险亚组，如合并糖尿病、肾脏疾病以及高龄的患者，可考虑由经验丰富的团队开展心脏不停跳冠脉搭桥术进行血运重建（IIa 级推荐，B 级证据）。

也有研究表明，对于合并严重主动脉粥样硬化的患者，采用主动脉no-touch 技术的心脏不停跳冠脉搭桥术可能进一步降低脑卒中发生率（I 级推荐，B 级证据）。当选择心脏不停跳冠脉搭桥术行冠脉血运重建时，需考虑心脏不停跳冠脉搭桥术转为心脏停跳冠脉搭桥术的情况，尤其是术中非计划性中转。

心脏不停跳冠脉搭桥术术者应熟练掌握心脏停跳冠脉搭桥术技术，准确把握体外循环建立的时机，在心脏不停跳冠脉搭桥术因各种原因需要术中中转时，尽可能降低并发症发生率。

作者认为，除术式选择外，桥血管材料、桥血管获取方式、术后二级预防药物的应用，均是影响心脏搭桥手术效果的重要因素。

来源：郑哲，王俊程. 体外循环还是非体外循环下行冠状动脉旁路移植术：这是个问题. 中国循环杂志, 2018, 33: 1041-1043.