阜外医院张健等：降糖新药让心衰管理现曙光

近年来，随着对心力衰竭患者糖代谢水平及预后相关研究的深入，血糖管理已成为新的干预靶点。

管理心衰，管好血糖很重要

糖尿病是心衰发生发展的重要危险因素，而心衰患者合并糖尿病较为常见，中国心衰注册研究显示约占21.7%。

除此之外，值得注意的是，心衰患者本身其心肌细胞在结构、功能及能量代谢方面出现了复杂的变化，存在糖代谢紊乱。因此，对于心衰患者的血糖管理尤为重要。

血糖管理的目标：HbA1c可适当放宽至 8.5% 以下

我国的专家共识中指出，对于纽约心脏学会心功能分级Ⅲ ~ Ⅳ级心衰患者，HbA_1c 的控制目标可适当放宽至 8.5% 以下。

降糖药物选择：GLP-1、DPP-4抑制剂及SGLT-2都可选

目前，根据大型临床试验研究得出的结果，具有明确的心衰安全性的药物包括胰高血糖素样肽 -1（GLP-1），二肽基肽酶 4（DPP-4）抑制剂两种新型降糖药物。

此外，钠 - 葡萄糖协同转运蛋 -2（SGLT-2）抑制剂是唯一被证实可降低心衰事件发生的新型降糖药物。

关于包括胰岛素，双胍类等在内的传统降糖药物在心衰患者血糖管理中的应用，国内外指南均有详细的阐述。2016年欧洲的心衰指南指出，胰岛素可以增加钠水潴留，可能会导致心衰加重，磺脲类应用也可以使心衰加重，使用时应更加谨慎。

2014 年的中国心衰指南明确指出对于合并肝肾功能不全的患者不推荐二甲双胍。而 2017 年美国糖尿病指南则明确指出，对于慢性稳定性心衰患者，当肾小球滤过率在高于 30 ml/min 时可以应用二甲双胍，但对于不稳定的、或者住院的心衰患者应避免使用。

心血管药物的选择：β受体阻滞剂和沙库巴曲/缬沙坦有助于更好改善预后

有研究表明，对于心衰合并新发糖尿病的患者，β受体阻滞剂的应用可以减少患者的死亡率及病死率。

PARADIGM-HF 研究中合并糖尿病的心衰患者的事后分析表明，沙库巴曲/缬沙坦较依那普利组在 1 年后的 HbA_1c 水平明显下降，提示应用沙库巴曲/缬沙坦治疗合并糖尿病的射血分数减低型心衰患者能够更好管理血糖。

来源：张琦, 张荣成, 张健. 心力衰竭患者血糖管理的研究进展. 中国循环杂志, 2018, 33: 1138-1141.

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