阜外医院“杂交”治疗难治性房颤经验：胸腔镜联合介入导管消融效果更确切

目前，无论是导管消融还是胸腔镜外科消融，治疗持续性房颤的成功率偏低。

阜外医院郑哲等在国内较早应用胸腔镜外科消融联合介入导管消融治疗长程持续性房颤，手术创伤小，不用建立体外循环。

初步的临床结果显示手术安全可行，消融成功率优于单纯导管消融和胸腔镜外科消融的疗效。

本组共15 例患者，房颤最长时间为 6 年，房颤病史时间最长 12 年，平均房颤持续时间（4.0±3.9）年。

所有患者先在胸腔镜下应用双极射频消融钳行肺静脉隔离、左心房后壁隔离、Waterston’s 沟神经节消融、左心耳切除和 Marshall 韧带离断；然后左心房三维建模，结合左心房电压标测，应用导管消融对胸腔镜外科消融线进行强化或修饰消融，确保双向阻滞，同时消融左心房嵴部、二尖瓣峡部，部分患者消融左心房前壁和三尖瓣峡部。

注：1A：胸腔镜外科射频消融胸壁入路；1B：切除左心耳；1C：隔离肺静脉；1D：“盒状”消融线示意图；1E：冠状窦内起搏，Lasso 电极（L1-20）未在肺静脉内记录到起搏心律，证实外科肺静脉隔离后传入阻滞；1F： Lasso 电极（L1-20）在肺静脉内起搏，冠状窦内电极未记录到起搏心律，其电位与 1-3 排体表心电图相对应，证实外科肺静脉隔离后传出阻滞；1G：灰色为外科胸腔镜射频消融候区域，蓝点为介入消融区域

13 例患者术毕即转复为窦性心律，无手术并发症。15 例患者平均随访（12.1±11.5）个月。2 例转复窦性心律患者在术后 3个月因心房扑动再次介入导管消融恢复窦性心律。总体治疗成功率 86.7%（13/15），均未再服用抗心律失常药物。

研究者指出，相比迷宫Ⅲ手术“切缝”技术，不足以造成连续和透壁的组织损伤，可能是射频消融治疗长程持续性房颤效果欠佳的原因，胸腔镜外科消融联合介入导管消融技术能最大限度的解决上述问题。

研究者在心外膜消融时，所有的消融操作均应用双极射频消融钳，特别是在左心房后壁消融时，有别于其它中心应用双极射频消融笔，而是应用双极射频消融钳进行消融，研究者指出，尽管操作相对困难，但消融效果可能更确切。

目前，胸腔镜外科消融联合导管消融策略中，左心房消融线路基本与迷宫Ⅲ手术的左心房“切缝”线路类似，只是在右心房消融时存在差异。

研究者认为，右心房可根据是否增大、电生理标测是否存在经典心房扑动进行选择性消融。

研究者常规行介入导管消融三尖瓣峡部消除或预防右心房的心房扑动。损伤的连续性和透壁性是消融成功的关键。

来源：郑哲，姚焰，李浩杰，等.外科和介入复合治疗难治性心房颤动初步经验. 中国循环杂志，2017，32: 368.

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