中国TAVR临床路径专家共识发布：强调心脏团队，确保 TAVR“量、质”齐增

近日，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会在我刊联合发布了《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识》。点击可见原文。

共识的通讯作者阜外医院吴永健教授表示，希望这一临床路径可以在现阶段帮助中国的 TAVR 技术得以健康、规范开展，建立一批合格优秀的中心，以确保 TAVR“量”“质”齐增，同时累积中国自己的数据和经验，开拓中国特色的创新之路。

共识从经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的患者临床评估、围术期影像学评估、流程规范化、围术期管理及远期康复等几个方面进行了阐述。

建立“心脏团队”：囊括评估、治疗到远期康复整个周期

共识强调“心脏团队”的建立，指出心脏团队对于 TAVR 的意义并不仅限于手术过程，而是涉及评估、治疗到远期康复整个周期的全程指导。

完备的心脏团队包括心血管内科医师（具备独立介入能力）、心血管外科医师（具备独立心外科手术能力）、超声科医师、影像科医师、麻醉科医师、康复医师及围术期护理团队。

团队需要完成：

（1）充分评估患者的临床及解剖适应证及禁忌证，了解患者意愿及经济能力等社会因素。

（2）决定治疗方案，制定手术策略并评估其可行性，可能出现的并发症及处理方案。

（3）实施 TAVR 治疗并保障围术期管理质量。

（4）远期随访康复指导。

经导管主动脉瓣置换术围术期的影像学评估

准确的影像学评估是 TAVR 成功的基础。术前评估的目的是筛选符合 TAVR 适应证的患者及恰当的器械型号及手术入路；术中评估旨在瓣膜的准确定位释放及功能评估；术后旨在并发症的评估。不同的影像学评估手段各有优势（表 1）。

规范化经导管主动脉瓣置换术流程

建议在具备杂交手术功能的介入导管室或手术室进行，应同时具备血管造影设备和外科手术条件，空气层流达到心外科手术要求。

手术室内人员应各司其职，合理安排站位（图 2）。

实际操作和术后随访、康复并重

共识也比较注重实际操作，除了围术期影像学评估，术中恰当的器械型号及手术入路、瓣膜的准确定位释放及功能评估等均进行了详尽阐述。

共识也比较注重随访和术后康复，指出，结果良好平稳的患者可于术后 5~7 天出院，并于术后 1、6及 12个月完成常规门诊随访，完成化验及影像学检查。其中 6 个月及 1 年建议复查主动脉增强 CT 评估人工瓣膜形态位置及亚临床血栓情况。

建议术后 1~6 个月于康复门诊继续进行康复训练。

围术期抗凝抗栓治疗

就围术期抗凝抗栓治疗，目前建议：

TAVR 术前双联抗血小板治疗负荷剂量或维持量服用超过 1 周；

术中的抗凝仍普遍使用普通肝素，监测活化凝血时间维持在250~350 s。若普通肝素使用禁忌可用比伐芦定；

TAVR 术后合并有需长期抗凝的情况下（如房颤、血栓栓塞等），建议长期应用维生素 K 拮抗剂抗凝，非维生素拮抗剂类抗凝药因证据有限目前不予推荐，而对于合并房颤且不适合长期抗凝患者可考虑与 TAVR 同期或择期行左心耳封堵术治疗。

若无需长期抗凝，根据 HAS-BLED 评分评估出血风险，如风险低危建议使用双联抗血小板治疗6 个月后转为单种抗血小板药物终身服用；若高危则术后直接单种抗血小板长期治疗。

对于术后发现瓣叶血栓患者应予以抗凝（维生素 K 拮抗剂）治疗，1 个月后行主动脉根部全时相 CT 四维重建及超声心动图再次评估调整治疗方案。

共识还对并发症的预防和处理进行了分析和阐述。

来源：中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组，中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会. 中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识. 中国循环杂志, 2018, 33: 1162-1169.

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