广东省医陈纪言、谭宁等JAMA内科子刊研究质疑指南：非ST段抬高急性冠脉综合征应用低分子肝素等增大出血风险

广东省人民医院陈纪言、谭宁等在JAMA内科学发表文章称，对于接受冠脉介入治疗的非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者，在充分抗血小板治疗的基础上，应用低分子肝素和磺达肝素等肠外抗凝治疗，不会降低全因死亡或心梗的风险，反而显著增加严重出血的风险。

该研究自2014年开始，历时3年纳入5家中心接受冠脉介入治疗的6804例NSTE-ACS患者，术后平均随访3.25年。

30%左右患者接受了抗凝剂治疗，其中80%为低分子肝素，其次是磺达肝素（16.3%）和2种抗凝剂的组合（4.6%）。肠外抗凝剂治疗的中位持续时间为6天。

该研究发现，接受和未接受抗凝治疗的患者的院内死亡及心肌梗死发生率没有差异。

住院期间，抗凝组的大出血发生率更高，肠外抗凝使大出血风险增加94%。

中位随访2.96年时，两组患者的全因死亡无显著差异，但抗凝组的大出血发生率较高（校正HR=1.43；P=0.04）。

研究者指出，尽管所有NSTE-ACS患者都被推荐使用抗凝治疗，但据报道，中国72.7%的NSTE-ACS患者使用了抗凝治疗。

一种可能的解释是PCI中心的医生不愿意在手术前使用抗凝治疗，因为担心过度抗血栓治疗引起的出血以及避免不同抗凝剂的交叉使用。

此外，研究者还指出，尽管抗凝治疗在NSTE-ACS患者中已被证明是有益的，但所有比较抗凝治疗与安慰剂或对照组的研究都是在20多年前进行的，当时双联抗血小板治疗以及PCI并未像目前一样如此普及。

该研究结果质疑了目前临床上建议常规对NSTE-ACS患者实施抗凝治疗策略。

研究者表示，在以前的研究中，肠外抗凝治疗的益处主要归因于复发性心绞痛和紧急血管重建的减少。但目前，PCI已经成能有效预防缺血事件的重要措施，特别是在高危人群中。因此，肠外抗凝治疗的保护作用可能变得不那么重要。

另外，在该研究中，超过96%的患者除了服用阿司匹林外，还服用了P2Y12抑制剂（96.4%的氯吡格雷和0.4%的替卡格雷），超过62%的患者在PCI前接受了P2Y12抑制剂的负荷剂量。当更积极的抗血小板治疗从根本上抑制血小板功能时，肠外抗凝治疗的效果可能会减弱。

来源：Chen JY, He PC, Liu YH, et al. Association of Parenteral Anticoagulation Therapy With Outcomes in Chinese Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention for Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. JAMA Intern Med. 2018 Dec 28. 

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