美更新房颤患者管理指南：利伐沙班和达比加群等应作为首选抗凝药物，但应注意查肝肾功能
2019-01-29 19:06:39来源：中国循环杂志阅读：23次
1月28日，美国心脏协会、美国心脏病学会、美国心律学会联合发布了2019版AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南。
指南建议，达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等新型口服抗凝药被推荐作为华法林的优选替代药物，用于降低房颤患者的脑卒中发生风险。
除非合并中重度二尖瓣狭窄或植入心脏机械瓣，房颤患者都应首选新型口服抗凝药抗凝。
如果选择应用华法林，但国际标准化比值（INR）不能达标（2.0~3.0），也应该用新型口服抗凝药。
但要注意，在开始应用新型口服抗凝药前应查肾功能和肝功能，且至少每年重新检测一次。
应用此类药物时如出现严重出血事件，或需要紧急接受手术治疗时，可应用逆转药物。Idarucizumab可逆转达比加群的抗凝作用，Andexanetalfa可用于逆转利伐沙班和阿哌沙班的抗凝作用。
左心耳封堵：可用于中风风险增加但抗凝禁忌患者
新指南首次建议，对于卒中风险增加但存在长期抗凝治疗禁忌证的房颤患者，可考虑接受经皮左心耳封堵术。
房颤患者在接受心脏手术时可考虑进行外科左心耳封堵术。这一建议的证据水平从C上升至B-NR。
导管消融：用于射血分数降低心衰合并症状性房颤患者可能合理
关于心衰患者的导管消融治疗，新指南建议：对于合并左心室射血分数降低的心衰且有症状的房颤患者，用导管消融来降低死亡率和减少心衰住院可能是合理的。
房颤合并急性冠脉综合征：优选氯吡格雷，三联治疗仅需4~6周
对于脑卒中风险增加（CHA2DS2-VASc≥2分）、因急性冠脉综合征置入冠脉支架的房颤患者：
如果需要三联治疗（口服抗凝药物+阿司匹林+和P2Y12抑制剂），应优先选择氯吡格雷而非普拉格雷；三联治疗4~6周后可考虑过渡至双联治疗（口服抗凝药物+P2Y12抑制剂）。
与三联治疗相比，P2Y12抑制剂和新型抗凝药物或华法林双联治疗可降低出血风险。
其他
新指南将旧指南中的“抗栓治疗”改成了“抗凝治疗”。
已植入机械心脏瓣膜的房颤患者建议应用华法林抗凝。
对于超重或肥胖的房颤患者，新指南建议进行减重并纠正危险因素。
新指南是对2014版房颤患者管理指南（旧指南）的更新，对于血栓栓塞预防（基于风险的抗凝治疗、抗凝药物选择、抗凝治疗中断和桥接治疗、非药物卒中预防措施）、节律控制、房颤合并急性冠脉综合征的管理、房颤和房扑的仪器监测、减重等方面的建议进行了修改或更新。
来源：January CT, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Circulation. Originally published 28 Jan 2019. doi:10.1161/CIR.0000000000000665
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