王拥军等在BMJ发文建议，轻型卒中和高危TIA患者双抗应持续三周

2月28日，首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授等在《英国医学杂志》上发表文章指出，对于发病24小时内的轻型缺血性卒中和高危短暂性脑缺血（TIA）患者，应尽快给予氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗，并且应该持续治疗21天。

作者指出，21天可能是疗效和出血风险的一个平衡点。这一建议的证据主要来源于2013年王拥军教授团队公布的CHANCE研究结果，以及2018年公布的POINT研究次要分析结果。

针对发病24小时内的轻型缺血性卒中和高危TIA，目前国际上大多数指南已经采纳了双联抗血小板治疗，基本建议疗程为21天或21~30天。去年12月18日发表在BMJ上的一项临床实践指南将疗程建议为10~21天。

CHANCE研究显示，与单用阿司匹林相比，双联抗血小板治疗21天并没有增加大出血风险，而在POINT研究中，双联抗血小板治疗疗程为90天，因此大出血风险是阿司匹林组的2.3倍，但其次要分析结果进一步为最新的临床实践指南给予了证据支持。

作者表示，双联抗血小板治疗疗程在10天和21天如何精确选择，还需要更多的研究来阐明。

作者指出，虽然双联抗血小板治疗是卒中二级预防的有效策略，但对部分患者无效，比如对腔隙性脑卒中，但急性多发脑梗死或同侧颈动脉粥样硬化性狭窄可能有效。

另外，基因检测可能有助于更精准地指导个体化双联抗血小板治疗。亚洲人群中CYP2C19无功能等位基因携带率较高，而这部分人群从氯吡格雷治疗中的获益较小，需要增大氯吡格雷剂量或换用替格瑞洛等其他抗血小板药物。

作者强调，一种治疗措施是否有效，最终有赖于患者的依从性。尽管双联抗血小板治疗对于轻型缺血性卒中和高危TIA患者来说是安全的，但临床实践中仍存在出血风险等顾虑。

CHANCE研究次要分析显示，双联抗血小板治疗可能会增加皮肤淤血等小出血风险，这可能会影响医生的治疗决策和患者的依从性。

作者表示，上述问题都需要进一步研究，以期找到更为精确的抗血小板治疗方案。

来源：

1、Yongjun Wang, et al. Acute dual antiplatelet therapy for minor ischaemic stroke or transient ischaemic attack. BMJ, 2019, 364: l895.

2、Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al. CHANCE Investigators. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med, 2013, 369: 11-19.

3、Elm JJ, Farrant M, Barsan W, et al. Time course of risk versus benefit of clopidogrel and aspirin in acute ischemic stroke and high-risk TIA: a secondary analysis of the POINT trial. World Stroke Congress 2018, Montreal, 2018.

4、Kameshwar Prasad, et al. Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel for acute high risk transient ischaemic attack and minor ischaemic stroke: a clinical practice guideline. BMJ, 2018, 363: k5130

5、王陇德，刘建民，杨弋，等. 我国脑卒中防治仍面临巨大挑战——《中国脑卒中防治报告2018》概要. 中国循环杂志, 2019, 34: 105-119.